当事人信息
原告：蔡文旭，男，****年**月**日出生，汉族，住汕头市澄海区。 原告：蔡佳佳，男，****年**月**日出生，汉族，住汕头市澄海区。 原告：蔡佳宇，男，****年**月**日出生，汉族，住汕头市澄海区。 原告：林耀吟，女，****年**月**日出生，汉族，住汕头市澄海区。 四原告共同的委托诉讼代理人：严健渝，广东仲马律师事务所 律师。 被告：汕头市澄海区人民医院，住所地汕头市澄海区环城北路。 法定代表人：林秋强，院长。 委托诉讼代理人：蔡楚喜，男。 委托诉讼代理人：邓华明，广东厚载律师事务所 律师。
审理经过
原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟诉被告汕头市澄海区人民医院（下称澄海医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月30日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年7月8日第一次公开开庭进行审理，四原告共同的委托诉讼代理人严健渝、被告澄海医院的委托诉讼代理人邓华明到庭参加诉讼；于2020年5月12日第二次公开开庭进行审理，原告蔡佳宇及四原告共同的委托诉讼代理人严健渝、被告澄海医院的委托诉讼代理人邓华明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿四原告各项经济损失724783.33元（其中医疗费18491元、营养费1000元、住院伙食补助费1000元、死亡赔偿金543500元、被扶养人生活费18148.33元、丧葬费40644元、交通费2000元、精神损害抚慰金100000元）；2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：四原告是患者蔡某某的第一顺位继承人，原告蔡文旭是患者配偶，原告蔡佳佳、原告蔡佳宇是患者儿子，原告林耀吟是患者母亲。2019年3月23日，蔡某某因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促1个月，伴咯血半天”在被告处住院诊治，当时诊断为“1、肺部感染并咯血，2、高血压病，3、2型糖尿病”。患者经诊治没有好转，2019年4月1日，患者蔡某某出现大量咯血、不省人事，并出现心跳呼吸停止，经治疗无效死亡。原告认为，被告对患者实施的诊疗行为违反了诊疗常规，包括没有及时进行肺部CT检查，没有进行纤维支气管镜检查和治疗，没有有效控制糖尿病、纠正贫血和低蛋白血症，没有及时依法知情告知，没有履行医疗机构应尽的高度注意义务，对大咯血的抢救不够及时，导致患者最终死亡的严重后果。为维护自身合法权益，特起诉，请求照准原告的诉讼请求。 2020年5月12日，四原告将其经济损失的金额变更为766717.67元（其中医疗费18491元、营养费1000元、住院伙食补助费1000元、死亡赔偿金581540元、被扶养人生活费18331.67元、丧葬费44802元、交通费2000元、精神损害抚慰金100000元）。
被告辩称
被告澄海医院辩称，被告对本案患者蔡某某的诊疗全过程，依照医疗法律法规规章以及诊疗规范与常规实施医疗救治。患者在死亡之后经过尸体检验发现其因肺重症真菌性肺炎（毛霉菌病）、肺出血性梗死、菌丝侵袭血管壁、血管壁破裂导致大出血阻塞气道窒息死亡；该疾病临床上罕见，进展迅速凶险，血管壁破裂大出血的死亡率极高；被告已尽到与当时当地同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务，未能成功诊疗救治患者，被告对此非常遗憾；被告不存在违反法律法规规章及真理规范的医疗过错。原告起诉要求被告承担医疗损害赔偿责任，缺乏法律依据；原告要求被告承担医疗损害责任应当对医方存在医疗过错及过错与结果之间存在因果关系承担相应的举证证明责任。一、诊疗经过及事件处理经过筒述。患者蔡某某因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月，伴咯血半天”于2019年3月23日入院。有“高血压病”病史半年。入院体查：Ｔ36.6℃，Ｐ116次／分，Ｒ24次／分，ＢＰ150／90ｍｍＨｇ,神志清，精神一般，呼吸急促，口唇无发绀，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿罗音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。2019-3-23胸片示:右肺感染。心电图:1.窦性心动过速，2疑左心室肥大，3.ＳＴ-Ｔ改变。血常规：ＷＢＣ17.04×10Ｅ9／Ｌ，ＲＢＣ5.1×10Ｅ12／Ｌ，ＰＬＴ356×10Ｅ9／Ｌ,ＨＧＢ102ｇ／Ｌ，ＮＥＵＴ%84%。急诊生化:Ｋ4.01ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ137.6ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｇｌｕ18.3ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ45.6ｕｍｏｌ／Ｌ，Ｕｒｅａ3.44ｍｍｏｌ／Ｌ。ＣＲＰ215.83ｍｇ／Ｌ。ＢＮＰ387.46ｐｇ／ｍｌ。入院初步诊断:①肺部感染并咯血，②高血压病，③2型糖尿病。入院后床头告知病情严重，需要卧床休息，减少活动及谈话，预防肺部活动性出血加重，有出现血块堵塞气道引起窒息，甚至危及生命可能，治疗予监测血糖并三餐前皮下注射重组人胰岛素控制血糖，同时心电监护仪监测生命体征，积极予镇静、止血、抗感染、降压、祛痰等处理。2019-3-25检查糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）15.30%；血清蛋白组＋肾功能＋血脂＋肝功能＋心功能＋Ｆｅ＋血清果糖胺测定（化学法）＋血清总铁结合力测定不饱和铁21ｕｍｏｌ／Ｌ，总铁结合力24ｕｍｏｌ／Ｌ,肌酸激酶（ＣＫ）21ＩＵ／Ｌ，谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）221ＩＵ／Ｌ，碱性磷酸酶（ＡＬＰ）255ＩＵ／Ｌ，总蛋白（ＴＰ）52.80ｇ／Ｌ，白蛋白（ＡＬＢ）19.40ｇ／Ｌ，前白蛋白（ＰＡ）45.10ｍｇ／Ｌ，葡萄糖（Ｇｌｕ）19.42ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三酯（ＴＧ）2.09ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ-Ｃ）0.66ｍｍｏｌ／Ｌ，载脂蛋白-Ａ1（Ａｐｏ-Ａ1）0.51ｇ／Ｌ，果糖胺（ＦＲＵ）3.05ｍｍｏｌ／Ｌ，血清铁（Ｆｅ）3.00ｕｍｏｌ／Ｌ，转铁蛋白（ＴＦ）0.89ｇ／Ｌ；血沉107.0ｍｍ／ｈ；降钙素原（ＰＣＴ）0.49ｎｇ／ｍｌ；痰抗酸杆菌涂片（-）。实验室检查结果提示低蛋白血症，予白蛋白加强营养支持治疗。经过上述治疗，患者咯血量减少，每日咯少量暗红色或黑褐色粘痰，继续加强抗感染、止血、祛痰、控制血糖、降血压、镇静等处理。并在2019-3-28完成胸部ＣＴ检查提示:1.右肺病灶，性质待定，肿瘤××变合并阻塞性炎症？××合并感染？建议进一步检查。2左肺野斑片状模糊影，考虑炎症，请结合临床。3.右侧胸腔积液。4纵膈多发肿大淋巴结,性质待定,转移瘤？在2019年3月29日早上交班会科室全体医生在科主任的主持下进行病例讨论，一起再仔细阅读胸部ＣＴ片后，结合患者有糖尿病，临床诊断考虑①××？②继发肺部感染（真菌性？），予完善结核感染Ｔ细胞检查（结核病检查项目阴性）、痰液真菌涂片（最终显示阴性）以进一步排查协助诊断。并再次床头向病人解释胸部ＣＴ检查结果、分析病情，同患者配偶、儿子到办公室电脑查看胸部ＣＴ片底，再次告知家属，患者的肺部病灶广泛，可见多发空洞形成，病情严重，需继续密切观察病情变化。2019年4月1日03:00患者出现大量咯血，约1分钟后出现不省人事，口腔、鼻腔见大量鲜红色血，床边见大量血迹。查体:Ｒ8次分，ＢＰ56／35ｍｍＨｇ,ＳＰＯ252%，神志不清，呈浅昏迷，心率25次／分，考虑××并大咯血导致窒息，立即予行吸痰护理，同时予静脉注射地塞米松10ｍｇ及蛇毒血凝酶ｉｎ、肾上腺素1ｍｇ及阿托品0.5ｍｇ等药物抢救，03:05出现心跳、呼吸停止，予行心肺复苏，03:10请ＩＣＵ医师及医疗总值协助抢救，予碳酸氢钠注射液250ｍｌ静脉滴注，继续予静脉注射肾上腺素1ｍｇ及阿托品0.5ｍｇ，03:45患者仍不能恢复自主呼吸及心跳，双侧瞳孔直径6ｍｍ，对光反射消失，床边心电监护仪心电图呈一直线，家属要求放弃进一步抢救，于2019年4月1日凌晨03:45宣告临床死亡，临床死亡诊断考虑:××并大咯血诱发窒息。患者死亡之后，经复印病历资料、医调委介入调解，2019年4月5日原告方提出，并由澄海区卫计局委托汕头大学司法鉴定中心进行尸体解剖法医学检验鉴定。该死因鉴定意见:死者蔡某某符合右肺重症真菌性肺炎（经ＰＡＳ染色菌丝形态上考虑毛霉菌），伴右肺出血性梗死、纤维性包裹，周围急性大面积化脓性炎症反应，真菌侵袭肺内血管壁，部分血管内血栓形成并机化，部分血管破裂并发大出血、咯血、血凝块阻塞气道窒息死亡。二、被告澄海医院在对本案患者蔡某某的诊疗全过程，依照医疗法律法规规章以及诊疗规范与常规实施医疗救治。被告澄海医院已尽到与当时当地同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务,医疗机构不存在违反法律法规规章及真理规范的医疗过错。患者在死亡之后经过尸体检验发现其因肺重症真菌性肺炎（毛霉菌病），右肺出血性梗死、菌丝侵袭血管壁、血管壁破裂导致大出血阻塞气道窒息死亡。该肺毛霉菌病疾病临床上罕见，与患者原发身体状况及其糖尿病、免疫力低下有关，临床表现不典型，且被告澄海医院已依照临床常规，进行ＣＴ检查、真菌、结核感染等相关排查未果；该疾病进展迅速凶险，血管壁破裂大出血的死亡率极高，肺部血管破裂的大出血迅速堵塞气道导致窒息，临床上救治难度极高。被告澄海医院属于县区级人民医院,医疗设备条件及技术水平与更高一级医疗机构不可否认存在一定的差距。被告澄海医院在本医案当中，已尽到与当时、当地、同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务，未能成功诊疗救治患者，被告澄海医院对此非常遗憾，医疗机构不存在违反法律法规规章及真理规范的医疗过错。临床死亡诊断与尸检病理法医学诊断不一致，也并不能因此认为是属于医疗过错。三、本案案由为医疗损害赔偿纠纷,按照《侵权责任法》第五十四条的规定,应适用过错责任的归责原则。依照最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，四原告应对其诉状中认为被告澄海医院存在过错并造成其近亲属人身损害的一系列指控承担举证证明责任；因为本案涉及医疗专业技术问题，患方可依法提起有关医疗损害鉴定申请，被告澄海医院作为医方愿意配合有关医疗损害鉴定。四、单纯考虑原告方在诉状所列举的诉讼请求项目及计算方法，部分存在缺乏事实依据和法律依据的错误：1、医疗费，如果有白蛋白的话需要医生建议，由患者自行承担，超过此范围的我们不予确认；2、营养费，我们认为需要医生建议是否需营养费，若需要每日100元的标准过高，通常是不超过50元；3、住院伙食补助费没有意见；4、死亡赔偿金和被扶养人生活费，我们对计算方法没有意见，但是相关事实需要经法庭调查核实后再确认；5、丧葬费没有意见；6、交通费，原告要求酌情给予2000元，标准过高。7、精神损害抚慰金，金额过高，要根据过错程度、参与度和当地的生活水平等最高院规定的六个方面来综合计算。五、被告澄海医院在纠纷发生之后，因患方家属要求尸检，在卫计局协调之下，由被告澄海医院预先垫付了尸检费用19680元，该费用是本案的直接相关的必要费用，被告澄海医院请求人民法院确认并相应处理。
原告举证
原告围绕诉讼请求提交了死亡记录、遗体火化证、结婚证、出生证、证明、医疗收费票据、收款收据、法医病理司法鉴定意见书、监控视频光盘、录音光盘、录音文字记录整理、住院费用清单等证据。原告还向法院申请调取本案患者蔡某某在被告澄海医疗治疗过程的相关病历材料，并申请对被告澄海医院对蔡某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，该过错与蔡某某死亡的损害后果之间是否存在因果关系，该过错在蔡某某死亡的损害后果中的原因力大小进行鉴定，本院根据原告的申请，委托广东韩江司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年2月26日作出韩江司鉴[2019]病鉴字第27号《司法鉴定意见书》。被告澄海医院针对其答辩意见提交了医疗机构执业许可有关证件、被告相关医务人员医师资格证及执业证、患者蔡某某病历、尸检死因鉴定费用票据等证据。
本院查明
本院组织当事人开庭进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认。对有争议的证据，本院认定如下：原告提供的医疗收费票据、收款收据，被告有异议，认为医疗收费票据没有原件，无法确认，而收款收据的白蛋白费用需要医生建议，否则费用由患者自行承担。原告提供的医疗收费票据虽未提供原件，但已提供了费用明细清单予以佐证，本院对医疗收费票据予以采信；而白蛋白费用，在蔡某某的病程记录中2019年3月26日至3月29日，主治医师均有使用白蛋白提高营养支持的医嘱，且被告也要求患者亲属签署了“外购药物使用同意书”要求患者家属外购“免疫球蛋白、人血白蛋白”，故对原告购买白蛋白的费用本院予以认定，收款收据予以采信。原告提供的监控视频光盘、录音光盘、录音文字记录整理，被告有异议，认为监控视频光盘应待庭后与当事人核实，且不是本案相关材料；对录音光盘、录音文字记录整理，认为如果是私下的录音，且是在事后录音的，被告澄海医院对真实性和合法性不予确认，该证据是患者死亡之后的录音材料，不能证明相关事实，有关事实以病历记载为准，至于是否违反相关法律规范的问题，应由鉴定来判断。原告提供的监控视频光盘，是原告从被告处复制的，被告未提供相反证据予以反驳，本院对视频光盘内容的真实性予以认定，录音光盘、录音文字记录整理虽是原告私下录音，但对于与本案事实一致的，本院予以认定，至于被告诊疗过程是否存在过错，则应以司法鉴定为准。被告提供的证据，四原告对证据三性没有异议，但认为提交的病历材料部分与原告方之前在被告处复印的材料不一致，之前是没有签名的，现在被告提交的补了签名，具体如下：病案首页、病程记录第6页、全部的护理记录单共16页，对体温单第2页，上面有打了一个叉写了重抄，而被告今天提交的并没有，原告认为是被告做了一些修改。因原告对被告提供的证据三性没有异议，本院对被告提供的证据予以采信。 对于广东韩江司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》，原告对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性没有异议，但认为《司法鉴定意见书》的部分内容有遗漏、部分内容有误，存在鉴定分析不够全面、不够完整，导致鉴定结论不客观、不公平，作出的鉴定结论减轻了医方的责任，原告请求法院查明医方存在的问题和过错，调整被告的责任比例为承担主要责任。庭审时，原告对《司法鉴定意见书》补充意见如下：第一、2019年12月26日举行听证会时，原告方向鉴定机构提交了《书面陈述意见》，列举了医院7大点18小点的过错，包括一、检查检验：未按诊疗规范和指南，及时、全面、准确地做必要的检查检验，以明确咯血原因、出血位置和病变性质；二、诊断问题：院方对患者主要疾病的误诊，多种严重疾病的漏诊，导致治疗方案错误，治疗措施更加不到位；三、治疗措施：未按指南及规范重视病情评估和病原学检查，对病情进行评估和判断，导致治疗方案选择错误、治疗不当；四、护理：在咯血查因未明和病情加重的情况下，护理分级应予特级护理，而不是一级护理；五、抢救：未按规范及时抢救患者，导致血凝块阻塞气道窒息死亡。六、病历书写：病历页数及内容不一；七、未进行会诊及疑难病例讨论，对患者病重，既未进行转诊，也未履行法定的知情告知义务。《司法鉴定意见书》仅分析了其中的小部分的意见，认定了医方存在过错，责任是同等因素。而遗漏了对其他大部分的意见的分析说明。法庭应当就鉴定中遗漏部分的事实进行查明，并确定责任。第二、分析说明中“因病变累及血管，破坏血管壁，只要不能解除这种破坏，那么因此而引发血管破裂就只是一个时机的问题，故患者本身存在死亡的高风险基本因素”存在逻辑错误，以此减轻医方责任毫无依据。任何疾病都有发生、发展的过程，本案患者病变累及血管，破坏血管壁，是因为医院诊治延误所造成，意见书也确认，没有明确的临床诊断、没有科内会诊、没有跨科会诊，更没有跨院会诊，没有检查右胸腔积液及支气管镜检查，更没有作出转科或者转院决定。如果医院按诊疗常规作了适当的诊断行为，病变破坏血管壁的进程是可以被中断的，血管破裂就可以避免。众所周知，恶性肿瘤不及时诊治，进展为晚期可以造成死亡，但早期恶性肿瘤绝大多数可以治愈。如果医疗行为能在早期干预，避免疾病进展为晚期，患者是可以治愈的。按本案鉴定书的逻辑，恶性肿瘤死亡只是一个时机的问题，明显与医学科学相违背。原告认为，院方作为二级甲等综合性医疗机构，承担着为患者解除病痛的重大责任。但本案诊治过程中，医方连续违反诊疗常规，未认真履行医疗机构诊疗的义务，导致了患者病情恶化最终并发大咯血；抢救期间，医方严重违反《急危重患者抢救制度》，不及时采取有效急救措施，直接导致患者血凝块阻塞气道窒息死亡。因此，该医院的诊疗过失，与患者的损害结果存在直接因果关系，还存在故意修改病历的违法行为，医方应承担患者死亡的全部责任。被告对《司法鉴定意见书》有异议，认为：一、本案涉及呼吸内科、感染科相应临床专业。经核对,广东韩江司法鉴定中心的两位司法鉴定人均不具备相应的临床专业高级职称,且又未另外聘请相应临床专业高级以上职称的临床医学专家参加鉴定,也缺乏相应的临床医学专家的会诊意见或咨询意见。因此,被告方认为该韩江司法鉴定中心的鉴定意见缺乏专业性、违背鉴定程序,不能作为认定事实的依据。1、经查询,鉴定人叶桂文为法医专业,鉴定人李秀森为外科专业副主任医师,均不具备在相应临床专业高级医师职称,不符合在该相应专业专家身份,本鉴定意见的鉴定人并非本专业专家,不具备专业性。2、该鉴定违背了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》（粤高法发2011第56号文件）第八条第三款规定:司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的,应当在鉴定过程中咨询两名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。可认为是违背鉴定程序。二、该鉴定意见在被告方是否存在过错的实体问题上,也存在缺乏事实依据和医疗常规规范依据的错误。具体如下：1、“这期间没有组织进行科内会诊讨论”的说法,缺乏事实依据。事实情况是:2019-3-29早上交班会,科室全体医生在科主任的主持下进行病例讨论,一起再仔细阅读胸部ＣＴ片后,结合患者有糖尿病,临床诊断考虑①××？②继发肺部感染（真菌性？）,予完善结核感染Ｔ细胞检查（结核病检查项目阴性）、痰液真菌涂片（最终显示阴性）以进一步排查协助诊断。并再次床头向病人解释胸部ＣＴ检查结果、分析病情,同患者配偶、儿子到办公室电脑查看胸部ＣＴ片底,再次告知家属,患者的肺部病灶广泛,可见多发空洞形成,病情严重,需继续密切观察病情变化。因此,被告方已进行了可能会诊讨论,也进行了相应的临床思维考虑,并对患方家属进行了病情告知。这些医方的医疗措施,在被告方提交的“病程记录”上有记载。2、鉴定意见认为“没有跨科会诊、跨院会诊”说法没有医疗常规依据。实际上,被告在结合患者患有糖尿病基础疾病（为免疫抑制人群）,伴有咯血及影像学特点,考虑可能的病原体,为混合性感染（细菌、结核和真菌均未能排除）,予以相应检查排查,该院在患者整个诊治过程的分析及诊断、排查临床思路考虑、治疗方案合理。3、鉴定意见认为被告“没有进行支气管镜检查”据此认为存在过错的说法,缺乏医疗常规依据。实际上,诊疗过程中,患者症状及辅助检查结果显示有改善,可认为治疗有效。在合并咯血的过程中纤维支气管镜检查并非首选,因该检查可能刺激气道,有加重咯血的风险,而且临床上也并非必要手段,可在其他检查手段逐渐完善排查之后再作风险评估考虑。该病例最终尸体解剖结果明确真菌感染。胸部ＣＴ在肺部真菌感染的诊断有重要的辅助作用。4、该鉴定意见认为没有“转科”的决定存在过错,缺乏基本的医疗常规依据。本案患者在被告医疗机构住院期间,因肺部真菌感染导致血管破裂大出血死亡,在被告的感染科住院治疗完全符合常规,不存在转科问题,也不应当转科。三、该鉴定意见已分析认为“因病变累计血管,破坏血管壁”，“患者本身存在死亡的高风险疾病因素”，这些风险有事实依据和科学依据。患者死亡的根本原因在于其自身疾病,即使医方存在一些医疗不足,其即使确实认定医疗过失,其过错参与度应当在轻微因素以下范围内处理。该鉴定意见所称“同等因素”,罔顾基本的事实,缺乏基本的依据。实体上该“同等因素”的鉴定意见也确实不能作为认定事实的依据,具体分析如下:1.患者既往高血压病史,未发现糖尿病,入院后经检查确诊糖尿病,可界定为免疫抑制人群,易发生各种急性细菌性感染及真菌感染,慢性感染如结核。患者病史1月余,在当地诊所诊治（具体不详）,因感染未控制及合并咯血来院进一步治疗。入院时给与社区获得性肺炎治疗方案（左氧氟沙星及头孢类抗生素）合理。2.被告医疗机构属于县区级人民医院,医疗设备条件及技术水平与更高一级医疗机构不可否认存在一定的差距。被告在本医案当中,已尽到与当时、当地、同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务,未能成功诊疗救治患者,被告医疗机构对此非常遗憾;医疗机构不存在违反法律法规规章及真理规范的医疗过错。临床死亡诊断与尸检病理法医学诊断不一致,也并不能因此认为是属于医疗过错。3.毛霉菌引起的肺炎并咯血死亡率很高,即使在入院当时诊断明确且给与积极抗真菌治疗,即使在更高一级医疗机构救治,其发生血管破裂出现大咯血及死亡的概率仍然较高。从这个角度说,即使医疗机构存在一些不足,最终的死亡的根本原因在于其自身疾病,与医疗行为基本无因果关系,或关系轻微。总体上说,医方已尽到与当时当地同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务,未能成功诊疗救治患者,被告医疗机构对此非常遗憾;未能在患者生前发现诊断其尸检法医学病理诊断的肺重症真菌性肺炎（毛霉菌病）,也非常遗憾。患者的最终死亡结果,是自身疾病的复杂性、凶险性、严重性,以及当下的医疗技术的局限性的结果。即使确实存在医疗不足,其过错参与度应当在轻微因素范围内处理。综上所述,该鉴定意见书不能作为认定被告方存在医疗过错且存在因果关系、需承担“同等因素”医疗损害赔偿责任的认定依据。即使被告方确实存在一些医疗不足,患者死亡的根本原因在于其自身的严重的疾病,被告方其过错参与度应当在轻微因素范围之内。 因原、被告均对《司法鉴定意见书》有异议，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定通知鉴定人员出庭作证。鉴定人员针对原告的异议作证：一、《司法鉴定意见书》是受法院委托作出的。委托事项是:汕头市澄海区人民医院对蔡某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错;若存在过错，该过错与蔡某某的损害后果之间是否存在因果关系,该过错在蔡某某死亡的损害后果中的原因力大小。二、鉴定依据：法院提供的鉴定材料。从法院提供的材料中,汕头大学司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见为死者蔡某某符合右肺重症真菌性肺炎,伴右肺出血梗死、纤维包裹,周围急性大面积化脓性炎症,真菌袭肺内血管壁,部分血管内血栓形成并机化,部分血管壁破裂并发大出血、咯血、血凝块阻塞气道窒息死亡。鉴定人围绕这个死亡原因,详细阅读法院的送鉴材料,聘请专业的专家会诊,听取医患双方在听证会上的陈述意见,参考相关书籍,针对上述委托事项,综合分析死者本身存在疾病严重性和入院后医方对死者治疗过程存在的过错。从病历上记载蔡某某于2019年3月23日入院,2019年4月1日死亡,时间9天。尸体解剖所见,其右肺重症真菌性肺炎,伴右肺出血梗死、纤维包裹,周围急性大面积化脓性炎症,真菌袭肺内血管壁,部分血管内血栓形成并机化。这种病理改变,说明死者入院前所患疾病已相当严重,存在死亡的高风险因素,即病变已累及血管,破坏血管壁,随时有引发血管破裂大出血、咯血、血凝块阻塞气道引起死亡风险。入院后医方在诊疗过程中存在过错,其过错行为已在鉴定书中论述。因此,本鉴定意见认为医院过错在蔡某某死亡的损害后果中为同等原因是客观、公正,正确的。鉴定人员针对被告的异议作证：本次司法鉴定的两名鉴定人具有司法部颁发的从事法医临床及法医病理鉴定资格。鉴定人按司法鉴定程序进行鉴定。首先有关会诊问题,从法院提供的鉴定材料中,没有记载有关患者住院期间的会诊记录（包括科内会诊、跨科会诊或院外会诊）,该患者2019年3月23日以咯血查因入院,入院后医院对其进行实验室等检查,但仍未能查出病因,诊断一直没有明确,由于诊断不清,会导致治疗方向无法明确,病人的生命安全也得不到有效保障。医疗机构虽然属于县区级人民医院,医疗设备条件及技术水平与高一级医疗机构存在一定距离,但可请上一级医院会诊或转诊上一级医院,为患方创造一个更好条件或给患方多一项选择。因此,医方是存在医疗不足的。其次支气管镜检查问题，在痰结核菌图片、痰细菌培养、痰真菌涂片均在诊断不清情况下,原因不明的咯血或痰中带血,医院没有计划作支气管镜检查，也没考虑处理右胸腔积液。虽然支气管镜检查有一定风险，但从送检鉴定材料中，患者并无支气管镜检查禁忌症，该例患者住院期间诊断不清,作为院方应该想方设法,只要对诊断有利,应该争取,以获得正确的诊断和治疗。由此,医方也是存在医疗不足的。本鉴定意见书认为医方在对蔡某某实施的诊疗行为存在医疗过错,其过错在对蔡某某的损害后果中为同等关系是客观、公正、正确的。 原告对鉴定人员的证实认为：鉴定人员发表的意见，只代表鉴定人的意见，作为原告还是保留庭审意见和其他书面意见。被告对鉴定人员的证实认为：被告认为鉴定人员回答的问题，除了鉴定过程中有无专家进行会诊的问题被告得到落实之外，其他针对相关鉴定实体和过错参与度的问题，鉴定人员的回答都没有实质性回答，都是综合判断，没有明确回答被告的问题，所以被告当庭提出重新鉴定申请。 经审查，广东韩江法医临床司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，鉴定主体具备相应资质，鉴定过程中邀请了具备相关专业知识的专家进行会诊后，鉴定人员依照法定程序，对专门性问题作出了鉴别和判断，鉴定依据充分，本院对该《司法鉴定意见书》及鉴定人员的证言予以采信。原、被告对《司法鉴定意见书》有异议，但并未提出合法有效的相反证据予以反驳，异议不能成立，本院不予支持。被告申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年3月23日，蔡某某因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促1个月，伴咯血半天”到被告处入院治疗，入院诊断为：1、肺部感染并咯血；2、高血压病；3、2型糖尿病。2019年4月1日，蔡某某出现大量咯血，约1分钟后出现不省人事，经抢救后宣布临床死亡。被告诊断蔡某某死亡原因为：××并大咯血。蔡某某治疗过程中，共花费医疗费18491元。 2019年5月15日，经汕头市澄海区卫生和计划生育局医政股、被告澄海医院、原告蔡文旭共同委托，汕头大学司法鉴定中心作出汕大司法鉴定中心[2019]病鉴字第803号《法医病理司法鉴定意见书》，鉴定意见为：该鉴定案死者蔡某某符合右肺重症真菌性肺炎（经PAS染色菌丝形态上考虑毛霉菌），伴右肺出血性梗死、纤维性包裹，周围急性大面积化脓性炎症反应，真菌侵袭肺内血管壁，部分血管内血栓形成并机化，部分血管破裂并发大出血、咯血、血凝块阻塞气道窒息死亡。被告为此支付了尸检死因鉴定费用19680元。 2020年2月26日，广东韩江司法鉴定中心作出韩江司鉴[2019]病鉴字第27号司法鉴定意见书，鉴定意见为：①汕头市澄海区人民医院对蔡某某实施的诊疗行为存在医疗过错；②该过错与蔡某某死亡的损害后果之间存在因果关系，该过错在蔡某某死亡的损害后果中为同等原因。原告为此支付了鉴定费15000元。 另查明，原告蔡文旭为死者蔡某某的配偶，原告蔡佳佳、原告蔡佳宇为死者蔡某某的儿子，原告林耀吟为死者蔡某某的母亲，原告林耀吟有6个扶养人。
本院认为
本院认为：本案是因医疗行为引起的医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是被告澄海医院对蔡某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，该过错与蔡某某死亡的损害后果之间是否存在因果关系，该过错在蔡某某死亡的损害后果中的原因力大小。对此，原告向本院申请委托鉴定，广东韩江司法鉴定中心也已作出了《司法鉴定意见书》，本院已依法对该《司法鉴定意见书》予以采信。根据该《司法鉴定意见书》的认定，本院确定被告对本医疗损害承担50%的责任。四原告起诉请求被告赔偿四原告的损失，理由成立，可予支持，但应根据本案证据和事实、国家法律和相关的赔偿标准，确定被告应承担的赔偿项目和赔偿数额。被告辩称蔡某某为肺重症真菌性肺炎（毛霉菌病）、肺出血性梗死、菌丝侵袭血管壁、血管壁破裂导致大出血阻塞气道窒息死亡；该疾病临床上罕见，进展迅速凶险，血管壁破裂大出血的死亡率极高；被告已尽到与当时当地同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务，诊疗全过程依照医疗法律法规规章以及诊疗规范与常规实施医疗救治；被告不存在违反法律法规规章及真理规范的医疗过错的意见依据不足，本院不予采纳。关于被告垫付的尸检费用19680元，因与本案为同一法律关系，本院在本案中一并予以审理。 根据本院采信的事实和证据，依照法定赔偿项目和赔偿标准，对四原告在本案中的赔偿项目和数额，确定如下： 一、医疗费：根据医疗机构的收费票据及外购药品收款收据，确定蔡某某的医疗费为18491元； 二、营养费：蔡某某住院治疗10天，本院酌情支持每天20元，为20元×10（天）＝200元； 三、住院伙食补助费：原告主张1000元，被告没有异议，本院予以确认； 四、丧葬费：原告主张44802元，被告没有异议，本院予以确认； 五、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：原告请求死亡赔偿金581540元、被扶养人生活费18331.67元，被告对计算方法没有异议，经审查，原告的主张有充分有效的证据予以支持，本院予以确认； 六、交通费：根据蔡某某住院治疗必须的陪护人员确需支付交通费用以及蔡某某死亡后其亲属为办理丧葬事宜确需支付交通费用的具体情况，本院酌情支持住院10天和办理丧葬事宜10天的交通费每天30元，为30元×20（天）=600元； 七、精神损害抚慰金：本次医疗损害造成患者蔡某某死亡，已对四原告的身体和精神造成了严重损害，原告请求精神损害抚慰金可予支持，但请求数额过高，本院酌情支持精神损害抚慰金60000元。 以上各项合共724964.67元，由被告承担50%的赔偿责任为362482.34元，被告已垫付的尸检费用19680元由双方各承担50%为9840元，抵除后被告尚应赔偿四原告352642.34元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款的规定，判决如下：
本案裁判结果
一、被告汕头市澄海区人民医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟352642.34元； 二、驳回原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11467元，由原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟负担6192元，被告汕头市澄海区人民医院负担5275元。原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟已预交案件受理费11050元，本院予以退回4858元；被告汕头市澄海区人民医院负担的案件受理费，应于本判决生效之日起10日内向本院交纳，拒不交纳的，本院将依法强制执行。鉴定费用15000元，由原告蔡文旭、原告蔡佳佳、原告蔡佳宇、原告林耀吟和被告汕头市澄海区人民医院各负担7500元，鉴定费用已由原告先行垫付，被告汕头市澄海区人民医院应于本判决生效之日起10日内付还原告垫付的鉴定费7500元，拒不付还的，原告可依法向法院申请强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省汕头市中级人民法院。
审判人员
审 判 长 陈 洁 珊 人民陪审员 陈 晓 芬 人民陪审员 林 文 娟
裁判日期
二〇二〇年五月二十九日
审判辅助人员
书 记 员 林青（代）
