当事人信息

上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司,住所地:内蒙古自治区赤峰市松山区桥西大街东段路北水产研究所综合楼(渔业大厦)。

负责人:金树东,经理。

委托诉讼代理人:王磊,内蒙古义德律师事务所 律师。

委托诉讼代理人:王振忠,内蒙古义德律师事务所 律师。

被上诉人(原审原告):李永利,女,****年**月**日出生,公民身份号码×××,汉族,农民,现住内蒙古自治区赤峰市。

审理经过

上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司因与被上诉人李永利人身保险合同纠纷一案,不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院(2020)内0404民初6709号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后,依法组成合议庭进行了审理,本案现已审理终结。

上诉人诉称

上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司的上诉请求:1.撤销一审判决并依法改判,2.本案一二审诉讼费用及邮寄费等费用由被上诉人承担。事实与理由:原判决事实认定不清,证据不足。一、原审判决并未确定被上诉人无法独立完成保险合同中约定的六项基本日常生活活动的具体哪个几项活动。只是笼统的表述为“原告己满足上述无法独立完成六项基本日常生活活动的三项程度,故被告应予以赔付”,此并未查明案件事实,不能确定被上诉人是因具体哪几项基本日常活动满足的三项,存在事实认定不清。二、被上诉人在一审提交了保险合同、病历、放射报告书、出院记录。上述证据仅能证明被上诉人的投保情况及病情,不足以证明被上诉人已经无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被上诉人欲证明其无法独立完成基本日常活动应提交其他证据予以证。一审判决在没有证据的情况下推测出被上诉人已经满足上述无法独立完成六项基本日常生活活动的三项的程度,无事实及法律依据。综上所述,原判决事实认定不清,证据不足,致使上诉人的合法权益遭受损失。

被上诉人辩称

被上诉人李永利辩称,我多关节疼痛,晚上都睡不着,双腕关节已经不能随意活动,相互融合结构显示不清,关节间隙消失,中指无名指肿胀,软组织肿胀,肘关节伸不直。

一审原告诉称

李永利向一审法院起诉请求:1、要求被告向原告支付保险金40000元及逾期利息;2、由被告承担诉讼费用。

一审法院查明

一审法院认定事实:2018年6月16日,原告在被告保险公司投保了国寿康宁嘉保疾病保险,保险期间为终身,保险金额40000元。2020年7月24日,原告因身体不适至赤峰松山医院治疗,住院3日,于2020年7月27日出院,诊断为:类风湿性关节炎。右腕关节诸骨相互融合,结构显示不清,关节间隙消失。一审法院认为,原告在被告公司投保国寿康宁嘉保疾病保险,双方之间形成保险合同关系,该保险合同是双方当事人的真实意思表示,内容符合法律规定,对合同当事人具有法律效力。原告患病发生在保险期间,双方对此均无异议。双方的争议焦点在于原告的病情是否达到保险条款中瘫痪的程度。原告在2020年7月24日住院时已全身疼痛达十七个月,经诊断为类风湿性关节炎。类风湿性关节炎是一种可以致残的慢性病,患者需要长期服用药物治疗,治疗需要终身随诊。原告因此病浑身僵硬、疼痛,自理障碍,不能劳动。保险条款约定的重大疾病症状包含自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动是指:穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。原告已满足上述无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项的程度,故被告应予赔付。原告要求被告支付利息的诉讼请求,于法无据,该院不予支持。综上所述,对原告的诉讼请求,该院予以部分支持。判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司于判决生效后十日内支付保险金40000元;二、驳回原告李永利的其他诉讼请求。

本院查明

本院二审期间,被上诉人李永利提交赤峰市基本医疗保险门诊慢病认定申请表一份,用以证明其需要长期治疗。上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司质证认为:对该份申请表的合法性、关联性有异议,对证明目的有异议,该证据只能证明被上诉人所患疾病为慢性病,不能证明其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。被上诉人李永利提交的门诊慢病认定申请表能够证明其所患疾病为慢性病,需长期治疗,本院予以采信。

二审经审理查明的事实与一审认定事实一致,本院予以确认。

本院认为

本院认为,被上诉人李永利在上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司处投保了国寿康宁嘉保疾病保险,双方当事人对保险合同关系的成立均无异议。一审期间李永利已提交病历、放射科报告单、疾病诊断证明书等相关证据证明其已经满足保险金的给付条件,中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司未提举相反证据予以证明,故其应当承担给付保险金的责任。

综上所述,上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

本案裁判结果

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费800元,由上诉人中国人寿保险股份有限公司赤峰市松山区支公司负担。

本判决为终审判决。

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