当事人信息
原告：高某某。
委托诉讼代理人：张宁，北京市京师（德州）律师事务所 律师。
委托诉讼代理人：姜萍，北京市京师（德州）律师事务所 律师。
被告：德州市人民医院，住所德州市德城区东方红西路1166号。
法定代表人：杨宝贵，院长。
委托诉讼代理人：马忠军，山东铜镜律师事务所 律师。
审理经过
原告高某某与被告德州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高某某及委托诉讼代理人张宁，被告德州市人民医院的委托诉讼代理人马忠军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
高某某与向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项损失暂计30000元；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，高某某变更第一项诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、住宿费、鉴定费、精神抚慰金总计428917.55元。事实与理由：2020年5月13日，原告高某某因胃部不适入院治疗，诊断为慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂、胃体多发息肉。5月15日，进行了“胃镜下胃体多发息肉电凝电切术”。因5月14日经增强CT检查诊断“左侧肾上腺结节，符合腺瘤表现；左肾小囊肿，肝右叶小囊肿”，原告于5月22日转入被告泌尿外科，5月25日进行了“后腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术”。手术结束后，原告家属方知被告对原告进行了“左侧肾上腺切除+胰尾切除+脾切除术”，6月7日，被告告知原告恢复良好要求原告出院，6月9日，原告开始发烧，6月12日，原告因胸闷憋气再次去被告处诊治，经胸部CT检查诊断为：“左侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全；双肺多发条索灶；甲状腺右叶低密度灶”。6月13日，原告在被告胸外科进行了“左侧胸腔闭式引流术”，6月19日进行了“超声引导下腹膜后包裹性积液穿刺抽液术”，术后于6月24日转入肝胆血管外科。6月29日转入齐鲁医院治疗，诊断为腹腔感染，胰尾、脾切除术后，左侧肾上腺切除术后，右小腿肌间静脉血栓。综上所述，被告对原告没有尽到告知义务，在没有告知家属的情况下对原告胰尾、脾进行了切除，在原告尚未恢复的情况要求原告出院，最终导致原告胸腔积液，腹腔积液、血栓等不良症状出现，现原告每日仍需引流药物治疗，因为胰尾、脾的切除造成了一系列的并发症和后遗症。
被告辩称
德州市人民医院辩称，一、原告计算的赔偿数额不正确。1、医疗费是否存在二次报销的事实，无法确定其实际损失数额。2、因无法确定其他医院对原告的诊疗是否存在过错，损害结果是一因一果还是多因一果造成的，因此，原告在其他医院的花费与答辩人无关。3、对在答辩人处诊疗的伙食补助费无异议（31天），不认可在其他医疗机构住院期间的伙食补助费。4、营养费2700元无异议。5、残疾赔偿金计算方式无异议，认可279846.4元的残疾赔偿金。6、护理费问题：护理人员张某没有停发工资的相关证据，无法证明其因护理原告减少了收入，受到实际损失。7、不认可交通费5014.02元，原告应该提交与就医地、时间、次数、人数相符合的凭证。8、住宿费1235元没有异议。9、精神抚慰金10万元没有法律依据，不认可，认可2万元。二、江西求实司法鉴定中心鉴定意见认定的过错参与度过高，没有考虑术床感染，属于术后并发症，且是不可避免的并发症，答辩人对于并发症的处理及时，采取了有效的治疗措施，尽到了审慎注意义务，参与度应在30%以下。
本院查明
本院经审理查明事实如下：
原告提交德州市人民医院住院病历两份、门诊病历一份“高某某入院日期2020年5月13日14时入院科别：消化内出院日期2020年6月7日9时出院科别：泌尿外实际住院25天主诉:烧心、反酸半月门（急）诊诊断：肾上腺肿瘤病理诊断肾上腺皮质腺瘤手术操作日期2020年5月25手术操作名称：腹腔镜肾上腺病损切除术手术操作日期2020年5月26手术操作名称：脾病损或组织切除术出院诊断：主要诊断：肾上腺肿瘤其他诊断：慢性胃炎胃息肉（术后）结肠息肉（术后）离院方式：医嘱离院。”“门诊病历2020.6.12左侧肾上腺切除左侧胰尾脾切除术后2周……请胸外科会诊。”“高某某入院日期2020年6月12日20时入院科别：胸外出院日期2020年6月29日16时出院科别：肝胆血管外科实际住院17天主诉:憋气伴发热4天门（急）诊诊断：胸腔积液手术操作日期2020年6月13手术操作名称：胸腔穿刺引流术出院诊断主要诊断：胸腔积液（左侧）其他诊断：腹腔积液肾上腺肿瘤（术后）慢性胃炎胃息肉（术后）结肠息肉（术后）离院方式：医嘱转院，拟接收医疗机构名称：齐鲁医院。”
原告提交山东大学齐鲁医院门诊病历三份、住院病历一份，“2020年6月29日门诊病历……在CT下行腹腔穿孔引流术”“高某某入院日期2020年6月29入院科别：普外三出院日期2020年7月7日出院科别：东院区外科二病房实际住院8天入院情况：主因“左侧肾上腺、胰尾、脾切除术后1月余，反诉发热20余天入院诊断：1.胰尾、脾切除术后2.左侧肾上腺切除术后3.腹腔感染住院情况：入院后完善病历，完善相关辅助检查，给予抗炎、营养、引流等治疗。7月6日患者双下肢突发疼痛，行下肢血管超声检查示：双下肢动脉硬化表现，右小腿肌间静脉血栓形成。给予伊诺肝素、达贝抗凝处理。患者现无腹痛等不适，无发热，饮食可，准予出院。最后诊断1.腹腔感染：胰尾、脾切除术后左侧肾上腺切除术后治疗结果：好转2.右小腿肌间静脉血栓治疗结果：好转出院医嘱：2.保持引流通畅，1周后复诊3.我科随诊，如有不适，及时复诊”“门诊病历2020年7月13日腹腔穿刺引流术后半月…..胸腔引流已拔除”“门诊病历2020年8月10日腹腔穿刺引流术后…….换药。”
原告提交2020年8月16日《中国人民解放军总医院急诊病历》，“主诉：腹痛10小时诊断：腹痛待查；左肾上腺肿瘤术后；腹腔引流管置入术后；肺部感染；左侧胸腔积液；胃食管反流？处置：1.按嘱服药；2.肝胆外科复诊，不适随诊。”
原告提交北京协和医院门诊病历两份“就诊日期：2020年8月18日主诉:因左侧肾上腺肿瘤，外院行左肾上腺肿物+胰腺体尾部+脾切除3个月。腹痛2天，进一步诊治。现病史:因左侧肾上腺肿瘤，外院左肾上腺肿物+胰腺体尾部+脾切除3个月，术后出现胰瘘，腹腔感染，下肢血栓，行保守治疗后好转。诊断:肾上腺肿物胰腺体尾部+脾切除术后胰瘘腹腔感染下肢深静脉血栓形成。处理:1.肠内营养粉剂、奥美拉唑镁肠溶片2.停止冲管，3天后复查超声。3.持续胰酶药物治疗。4.营养支持治疗。5.定期复查，门诊随诊。”“姓名:高某某就诊日期:2020-08-21主诉:因左侧肾上腺肿瘤，外院行左肾上腺肿物+胰腺体尾部+脾切除3个月。腹痛2天，进一步诊治，现病史:因左侧肾上腺肿瘤，外院左肾上腺肿物+胰腺体尾部+脾切除3个月，术后出现胰瘘，腹腔感染，下肢血栓，行保守治疗后好转。诊断：肾上腺肿物胰腺体尾部+脾切除术后胰瘘腹腔感染。处理:1.腹腔积液超声检查及定位（特需）2.腹盆CT平扫（特需）3.全血细胞分析4.近4天，左侧腹腔引流管均为0ml，患者无发热、腹痛等不适主诉。5.患者及家属要求拔管，充分交代病情及风险后，患者和家属坚决要求拔管、退管，嘱患者注意引流管情况，病情变化，急诊随诊。”
原告提交北京大学国际医院门（急）诊病历3份，“2020年8月20日主诉：腹部不适伴嗳气3个月诊断或印象诊断：1.腹部不适2.胃炎嘱托：定期复查，清淡饮食”“2020年11月9日主诉：因左肾上腺瘤于当地医院行脾脏及胰尾切除术后半年现病史：复查来院诊断或印象诊断：1.脾切除史2.肾上腺瘤（术后）3.下肢静脉血栓形成4.血小板增多嘱托：1.复诊2、定期复查，清淡饮食3、病变随诊”“2020年12月9日主诉：肾上腺术后7月诊断或印象诊断：1.肾上腺肿物（术后）2.脾切除史3.胰腺切除术后（部分切除术后）4.下肢静脉血栓形成嘱托：定期复查，清淡饮食。”
原告提交北京中医药大学东直门医院2020年9月22日门诊病历“左侧肾上腺肿瘤，称当地行左肾上腺……。”
对上述证据被告质证称，对德州市人民医院病历无异议，其余医院病历与其无关。
原告提交《德州市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单》两份“结算地点：德州市人民医院高某某住院日期2020.5.13出院日期2020.6.07收病人金额11234.26医院垫付统筹金额32864.40。”“结算地点：德州市人民医院姓名高某某住院日期2020.6.12出院日期2020.6.29收病人金额4941.51医院垫付统筹金额9460.83。”
原告提交盖有山东大学齐鲁医院住院收费专用章的《山东省医疗住院收费票据》两张“姓名高某某，住院时间2020年6月29日合计372.08。”“姓名高某某住院时间2020年6月29日到2020年7月7日统筹支付5026.35个人负担2241.69。”
原告提交2020年6月29日、7月13日、8月10日扣有山东大学齐鲁医院门诊收费专用章《山东省医疗门诊收费票据》8张，金额为28、28、1862.56、1036.66、154.64、123.98、169.13、554.35，以上共计3957.32元。
原告提交2020年8月16日、8月17日中国人民解放军医疗门诊收费票据9张，金额为137.16、60、70.4、224.5、35.2、974.68、1154.61、70、51.2，以上共计2777.75元。
原告提交2020年8月18日、8月21日扣有北京协和医院门诊收费专用章的《中央医疗门诊收费票据》4张，金额为900、364.50、2350、220.54，以上共计3835.04元，2021年3月1日扣有北京协和医院门诊收费专用章的《中央医疗门诊收费票据》1张，金额为900元。
原告提交2020年8月20日、11月6日、11月9日、12月9日扣有北京大学国际医院门诊收费专用章的《北京市医疗门诊收费票据》6张，金额为50、142.16、50、1166.50、70、1068.38，以上共计2547.04元
原告提交2020年9月22日、10月9日扣有北京中医药大学东直门医院门诊收费专用章的《中央医疗门诊收费票据》4张，金额为675.88、500、853.06、50，以上共计2078.94元。
原告提交2020年7月22日、8月10日购药发票2张，载明“血糖仪、换药包、引流器……”“布洛芬、头孢…..”，金额为447、58.20，以上共计505.2元。
原告提交上述发票证明其花费医疗费36379.75元，被告质证称，认可德州市人民医院的门诊花费，住院花费是否存在二次报销的事实，其余医院的花费关联性不认可。
原告申请司法鉴定:1.被告的诊疗行为是否存在过错；2.被告诊疗行为与原告胰尾切除、脾切除、胰瘘、腹腔感染、下肢深静脉血栓形成，出现了血糖高、血小板高等不良症状是否存在因果关系及原因力大小；3.医疗机构是否尽到说明义务，取得原告及原告近亲属的书面同意；4.确定原告损伤残疾程度、护理期限及护理人数，营养期限，后续治疗费。
本院委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，该中心2021年1月28日出具赣求司【2020】医鉴字第11150号法医学鉴定意见书：“（一）德州市人民医院在为患者高某某提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者损害后果存在因果关系，系主要原因。（二）被鉴定人高某某脾脏切除术后伤残等级评定为八级，胰腺部分切除术后伤残等级评定为八级。（三）被鉴定人高某某护理期及营养期均评定为90日，护理人数原则评定为1人。（四）被鉴定人高某某后期无必然发生的治疗费用。”原告支付鉴定费14760元。原、被告对上述鉴定意见书真实性无异议。
原告提交交通费单据，包括原告及其女儿、代理人进行鉴定产生的飞机票6张，原告就诊花费的出租车票和油票，欲证明原告花费交通费用共计5014.02元。被告质证称，原告应提交与就医地点、时间、次数、人数相吻合的凭证。
原告提交住宿费发票，证明原告住宿费1235元，被告质证称认可。
原告提交护理人员张某身份证复印件、工资缴税单、2019年1月至12月中国农业银行银行卡交易明细清单、北京银行个人账户对账单，纳税机关为国家税务总局北京市石景山税务局，原告出具情况说明，“2020年1月至4月新冠疫情爆发，没有上班，没有工资，2020年5月张某陪着原告治疗”，欲证明护理费为32739.88元。被告质证称没有因护理减少收入的证明。
原告述称“在德州市人民医院和齐鲁医院的住院费用在单位都进行了二次报销。”原告提交高某某的邮政银行卡交易明细，显示2020年10月9日泰山保险付5769.35元、2020年10月12日泰山保险付1533.02元、360元、1595.21元。被告质证称真实性无异议。
本院认为
本院认为，《中华人民共和国民法典》“第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害；医疗机构或者其医务人员有过错的；由医疗机构承担赔偿责任。”赣求司【2020】医鉴字第11150号司法鉴定意见书载明“（一）德州市人民医院在为患者高某某提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者损害后果存在因果关系，系主要原因。（二）被鉴定人高某某脾脏切除术后伤残等级评定为八级，胰腺部分切除术后伤残等级评定为八级。（三）被鉴定人高某某护理期及营养期均评定为90日，护理人数原则评定为1人。（四）被鉴定人高某某后期无必然发生的治疗费用。”鉴定材料经过质证，鉴定程序合法，本院对该鉴定意见予以采信。本院酌情认定被告对原告胰尾切除、脾切除、胰瘘、腹腔感染、下肢深静脉血栓形成，出现了血糖高、血小板高等不良症状承担80%的赔偿责任。被告认可原告主张的营养费2700元、残疾赔偿金279846.4元、住宿费1235元，被告应在过错比例内承担原告主张的营养费2160元、残疾赔偿金223877元、住宿费988元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第二十二条、第二十三条规定，原告主张的其他各项赔偿项目，本院认定如下：
1、关于医疗费，原告提交德州市人民医院、山东大学齐鲁医院住院费、门诊费发票，中国人民解放军总医院门诊费发票、北京协和医院门诊费发票、北京大学国际医院门诊费发票、北京中医药大学东直门医院门诊费发票，证明其花费医疗费36379.75元。对在德州市人民医院的花费，被告质证称无法证明是否存在二次报销的。经审查，原告提交的其邮政银行交易明细可以显示泰山保险对其医疗费进行了报销，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原告的医疗费虽经二次报销，但属于商业险报销范畴，是原告应得的保险利益，被告主张扣除，本院不予采信，原告主张在德州市人民医院医疗费被告应按过错比例承担，予以支持。原告提交的在2020年11月6日金额50元的北京大学国际医院门诊费发票，2020年10月9日金额853.06元、50元北京中医药大学东直门医院门诊收费发票，没有病历予以印证，无法证实与本案有关，本院不予采信。原告提交的其他住院及门诊收费发票有相关病历予以印证，可以证实原告为治疗“胰尾切除、脾切除、胰瘘、腹腔感染、下肢深静脉血栓形成，出现了血糖高、血小板高”等被告诊疗行为导致的损害后果花费，被告应对此承担过错赔偿责任，原告提交的自费购药发票505.2元，本院酌情予以支持。被告应负担原告上述医疗费的80%，即（36379.75-50-853.06-50）×80%=28341元。
2、关于住院伙食补助费，被告辩称只认可在被告处治疗的伙食补助费3100元在过错比例内承担，经审查，原告在山东大学齐鲁医院系在被告处“医嘱转院”，与原告在被告处诊疗导致的损害后果有关，被告应负担原告住院伙食补助费（3100元+100元/天×8天）×80%=3120元。
3、关于护理费，本院酌情按照119.80元/天计算，被告应负担119.80元/天×90天×80%=8626元。
4、关于交通费，本院酌情认定原告高某某医疗、鉴定等的交通费用为2887元，被告应承担2887元×80%=2309元。
5、关于鉴定费，被告应负担14760元×80%=11808元。
6、关于精神抚慰金，被告的过错医疗行为造成原告身心受到伤残、痛苦，本院酌情认定被告按照80000元予以赔偿。
综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条规定，判决如下：
本案裁判结果
一、德州市人民医院赔偿高某某医疗费28341元、营养费2160元、护理费8626元、交通费2309元、住宿费988元、住院伙食补助费3120元、残疾赔偿金223877元、精神抚慰金80000元、鉴定费11808元，以上共计361229元，于判决生效后7日内付清；
二、驳回高某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3867元，由德州市人民医院负担3359元，由高某某负担508元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。
