当事人信息
原告:陈威,男,汉族,****年**月**日出生,住河南省信阳市息县。
被告:中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司。住所地,河南省新蔡县振兴路与人民路交叉口北侧(阳光小区西侧)。统一社会信用代码:914117297374185161。
负责人:邱迎春,系公司负责人。
委托诉讼代理人:张晓伟,该公司职员。
审理经过
原告陈威诉被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司(新蔡保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2021年4月14日立案受理后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈威及被告新蔡保险公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告陈威向本院提出诉讼请求:1、请求法院判令被告赔付原告保险费13000元;2、诉讼费由被告承担。事实理由,2019年5月2日,原告在被告处投保一份国寿如E康悦百万医疗保险,保险金额605万元,年交保费328元,附加国寿贴心呵护住院费补偿医疗保险,保险金额1万元,年交保费278元。原告因青光眼去保险公司办理理赔,保险公司以青光眼是先天性为由拒绝理赔。现原告提起诉讼,请求依法判决。
被告辩称
被告新蔡保险公司辩称,按合同约定,原告隐瞒病史,在投保前,原告已患××,××,原告投保不到一年,公司有权解除合同并不承担此次保险责任。
本院查明
根据当事人的陈述和庭审认定的证据,本院认定事实如下:2020年5月2日,原告在被告处投保一份国寿如E康悦百万医疗保险,保单号:2020-412828-984-65003163-2,保险金额605万元,年交保费328元,附加国寿贴心呵护住院费补偿医疗保险,保险金额1万元,年交保费278元,保险期间自2020年5月2日至2021年5月1日止,国寿如E康悦百万医疗保险合同约定:本合同的保险期间为一年;本合同约定的医疗费用比例为100%;如被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保,但未以基本医疗保险、公费医疗费身份就诊或结算的给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10000元。附加国寿贴心呵护住院费补偿医疗保险合同约定:对于参加当地基本医疗保险或公费医疗的,免赔额为0元,给付比例为100%;如被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保,但未以基本医疗保险、公费医疗费身份就诊或结算的给付比例为60%。2020年11月2日,原告因双眼视力下降入住复旦大学附属医院,诊断为“双眼青少年性青光眼”,住院3天,花去医疗费合计21724.05元,通过居民医疗保险报销8403.44,剩余13320.61元未报销。
本院认为
本院认为,原、被告双方所签订的国寿如E康悦百万医疗保险,附加国寿贴心呵护住院费补偿医疗保险,是双方的真实意思表示,原告按合同约定缴纳了保险费用,保险合同合法有效,双方均应遵守。被告对原告在保险期内住院费用合计21724.05元,通过居民医疗保险报销8403.44,剩余13320.61元未报销均无异议,本院予以确认。依据双方合同约定应赔付医疗费13320.61和住院费补偿医疗保险10000元,但应扣除免赔额10000元,故原告请求被告赔付保险费13000元,符合双方合同的约定,本院予以确认。
关于被告辩称,原告隐瞒病史,在投保前,原告已患××,××,公司有权解除合同并不承担此次保险责任。本院认为,本案为保险合同纠纷,根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同,提供格式条款一方未履行提示或者说明义务,涉及格式条款效力认定的,适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可主张该条款不成为合同的内容”。庭审中,被告没有提交相关证据证明,原告投保时对该保险的投保须知,向原告履行了提示或者说明义务,故对被告的辩称,本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下:
本案裁判结果
限被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司于判决生效后十日内支付原告陈威保险理赔款13000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍给付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取计63元,由被告中国人寿保险股份有限公司新蔡支公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省驻马店市中级人民法院。