当事人信息
原告：王秀连，女，****年**月**日出生，汉族，住洛阳市西工区。
原告：王丽霞，女，****年**月**日出生，汉族，住洛阳市西工区。
原告：王利乐，男，****年**月**日出生，汉族，住洛阳市西工区。
三原告共同委托诉讼代理人：魏海涛，河南京洛律师事务所执业律师。
三原告共同委托诉讼代理人：卫晓旭，河南京洛律师事务所执业律师。
被告：洛阳市第六人民医院，住所地：洛阳市涧西区西苑路14号。
法定代表人：裴桃枝，院长。
委托诉讼代理人：范海鹏，该医院职工。
委托诉讼代理人：杨东升，河南君友律师事务所执业律师。
审理经过
原告王秀连、王丽霞、王利乐与被告洛阳市第六人民医院（以下简称洛阳六院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽霞、王利乐及三原告共同委托诉讼代理人魏海涛、卫晓旭，被告洛阳六院的委托诉讼代理人杨东升、范海鹏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告王秀连、王丽霞、王利乐向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金等各项损失518839.48元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告亲属王金雷于2019年12月6日在行走时绊倒在地，当日到被告医院行腰椎MRI检查，遵医嘱在家休息十天，腰背部疼痛不缓解。2019年12月16日，王金雷在女儿王丽霞陪同下再次到被告医院住院治疗。入院当天行DR检查，诊断报告显示“腰2椎体压缩性骨折、腰椎退行性变、左上肺团块影、建议CT扫描”。上述检查结果做出后，医生疏忽大意，未告知患者其左上肺团块影的病情状况及危险性，也未要求患者及家属进一步做CT检查。院方在未进一步检查、未弄清患者病情下，于2019年12月18日上午为患者行“腰椎2椎体新鲜压缩性骨折经皮穿刺球囊扩张骨水泥灌注成形术”，并且在术前也未告知手术替代方案。手术当晚患者即感觉到后背疼痛剧烈，第二天开始出现背疼、两大腿根麻木、脚麻症状，告知医生护士但未予以重视。术后第二天出现双下肢无力，疼痛、麻木一直持续，仍未引起院方足够重视。院方于2019年12月24日为患者行“腰椎2段椎管内血肿消除、椎管减压术”，术后患者一直处于截瘫状态。直至2020年2月2日患者胸部CT示“左肺上叶周围型肺癌并癌性淋巴管炎、左肺上叶小结节、纵膈、左肺门淋巴结转移、右侧第8后肋、第9胸椎及右侧附件转移、两侧少量胸腔积液”，诊断“左侧肺癌、多发骨转移”。后患者病情逐渐恶化，恶病质、多脏器衰竭，于2020年2月25日19：32出现呼吸困难，氧饱和度下降，血压下降，心跳呼吸停止，经抢救无效，于2020年2月25日21:52宣告临床死亡。被告对患者的诊疗过程中存在医疗过失行为，造成的损害后果包括三个方面：一是治疗方案错误判断、错误手术后出现椎管内血肿、未及时行血肿清除致患者王金雷术后截瘫；二是导致患者住院周期延长、增加相应医疗、陪护等费用；三是医疗过错导致患者王金雷的死亡后果。为明确洛阳六院诊疗行为与患者王金雷截瘫后果及患者住院周期延长、增加相应医疗费用之间的因果关系及原因力大小，申请人对上述事项进行补充鉴定申请，但因洛阳六院不同意鉴定导致鉴定无法进行，应当推定申请鉴定一方所主张的待鉴定案件事实成立，洛阳六院应对王金雷的截瘫后果（二级伤残）承担完全赔偿责任，二级伤残残疾赔偿金数额相当于死亡赔偿金的90%，应按照患者截瘫后果来计算死亡赔偿金数额。综上，原告主张赔偿项目和计算标准符合法律规定，望依法支持原告的各项诉讼请求。
被告辩称
被告洛阳六院辩称，1.患者的死亡结果与被告的治疗行为之间不存在直接的因果关系，被告不应该承担患者死亡结果的赔偿责任。2019年12月16日，患者王金雷因10天前摔伤腰背部，伤后感腰背部疼痛，腰椎活动受限等病情入院治疗，经诊断后于2019年12月18日在局部麻醉下行“腰2椎体新鲜压缩性骨折经皮穿刺球囊扩张骨水泥灌注成形术”，该手术是腰椎椎体压缩性骨折常用的治疗方案。2020年2月5日经诊断为“左侧肺癌、多发骨转移”，后经肿瘤科会诊诊断为“左肺上叶恶性肿瘤并纵膈淋巴结、肋骨、椎体多发转移”，建议对症及营养支持治疗为主。由于患者身体情况差，行肿瘤穿刺活检风险大，推荐应用吉非替尼治疗，与患者家属充分沟通后，家属表示同意。2020年2月25日患者病情恶化，经抢救后死亡，死亡原因为肺癌晚期、多发转移、恶病质、呼吸循环衰竭。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，认同患者因肺癌晚期、多发转移、恶病质，最终发生呼吸循环衰竭而死亡。并进一步阐明：患者发生腰椎骨折时已存在转移特点提示病处于晚期阶段；患者肺癌病情，即使入院后及时诊断接受规范治疗，其病情阶段的生存期有限，预后不良。医院的医疗过错与死亡后果之间为轻微因果关系。2.原告关于患者构成二级伤残的理由不能成立，原告要求死亡赔偿金按二级伤残后果赔偿，无事实及法律依据。综上，被告在整个诊疗过程中过错轻微，患者死亡是自身病情恶化的结果，被告对患者的死亡不应承担赔偿责任。
本院查明
根据当事人陈述和提交的证据，本院确认事实如下：
2019年12月16日，患者王金雷以外伤后腰背部疼痛伴活动受限10天为主诉入住洛阳六院。现病史记载患者于10天前摔伤腰背部，伤后感腰背部疼痛，腰椎活动受限，站立、行走时疼痛加重。行腰椎MRI示：腰2椎体新鲜压缩骨折。患者自行在家休息后，腰背部疼痛不缓解。既往糖尿病史6年。10余年前行胆囊切除术。初步诊断：腰2椎体新鲜压缩性骨折、腰椎间盘突出、骶管囊肿、2型糖尿病。2019年12月16日胸部、腰椎DR片报告显示：腰2椎体压缩骨折；腰椎退行性变；左上肺团块影，建议CT扫描。2019年12月18日08时50分至10时00分患者在局部麻醉下行腰2椎体新鲜压缩性骨折经皮穿刺球囊扩张骨水泥灌注成形术。2019年12月19日患者诉腰背部疼痛，双下肢直腿抬高试验阴性，皮肤感觉及活动度可。2019年12月20日患者诉活动后腰背部疼痛，左髋部疼痛，皮肤感觉及活动度可。2019年12月22日患者诉昨天下床活动后出现腰背部、左下肢疼痛加重。左下肢肌力减退，皮肤感觉减退。2019年12月23日请神经内科会诊，会诊意见：患者骨水泥灌注术后2天，出现双下肢无力，查体，神志清，口角伸舌无偏斜，双上肢肌力正常，双下肢肌力1级，双下肢感觉减退，病理征阴性。目前考虑：急性脊髓炎；脊髓压迫症。2019年12月24日患者在全身麻醉下行腰2段椎管内血肿清除、椎管减压术，术中见椎管内硬脊膜囊后侧暗红色积血块，硬脊膜囊向前方受压。2019年12月25日患者诉腰背部疼痛。双上肢肌力正常，左大腿肌力1级，右大腿肌力1级＋，双下肢感觉减退，左足背明显。术后继续抗炎、营养神经、消肿、脱水等治疗，监测控制血糖，嘱患者主动行患肢功能锻炼。2020年1月7日、2020年1月14日请康复科会诊，定时到康复科行康复治疗。
2020年1月25日阶段小结：目前情况：患者诉腰背部疼痛，下肢困痛，夜间明显，进食少，睡眠差，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：神志清，精神差，睡眠差，营养差，消瘦。双上肢肌力、肌张力正常。左下肢肌力0级，右侧大腿肌群肌力1级，右侧小腿肌群肌力0级，双下肢肌张力正常，双下肢感觉较上身感觉减退。背部切口换药，积压仍有少许分泌物。近期血糖控制尚可。目前诊断：腰2椎体新鲜压缩性骨折、椎管内血肿；腰椎间盘突出症；骶管囊肿；2型糖尿病。诊疗计划：抗炎治疗、营养神经药物应用、支持、对症等治疗；监测血糖，根据血糖检测结果，应用降糖药物；红外线照射促进愈合；定时到康复科治疗；观察切口情况，按时换药。
2020年2月4日颈椎、胸椎、腰椎MRI报告考虑胸9、腰2椎体骨转移并腰2椎体病理性骨折。2020年2月5日胸部CT示：1.左肺上叶周围型肺癌并癌性淋巴管炎，左肺上叶小结节，纵膈、左肺门淋巴结转移；右侧第8后肋、第9胸椎及右侧附件转移；两侧少量胸腔积液。肝右叶片状稍低密度影。建议：胸部增强+上腹部平扫+增强CT平扫。2.两肺炎症，建议治疗后复查。3.甲状腺左叶略饱满，两侧叶点状钙化影，请结合临床。目前诊断：左侧肺癌、多发骨转移；腰2椎体新鲜压缩性骨折，椎管内血肿；腰椎间盘突出症；骶管囊肿；2型糖尿病。2020年2月8日患者目前左侧肺癌，多发肋骨、椎体转移，淋巴结转移，胸水，电解质紊乱，低蛋白血症，恶病质状态，病情危重，给予病危通知，记录24小时尿量。继续营养支持、对症、换药等治疗。2020年2月10日16时12分，患者双下肢感觉减退，肌肉萎缩，肌力0级……目前为肿瘤晚期，现一般情况较差，建议对症及全身营养支持治疗为主……患者行肿瘤穿刺活检风险大，患者不能耐受，推荐应用吉非替尼治疗，与患者家属充分沟通后，家属表示同意，其余仍给予支持、对症、换药、控制血糖等治疗。2020年2月24日23时25分患者今晚突发血氧饱和度降低，80%左右，呼吸深快，急行血气分析检查示：血氧分压44mmHg。考虑有呼吸衰竭。给予尼可刹米针0.375静推，加大吸氧量。并请ICU会诊，考虑目前为肺癌晚期，合并右呼吸衰竭，先给予面罩吸氧，建议可转ICU行呼吸机辅助呼吸，以改善供氧，但因原发病变不能解除，后期仍会出现呼吸衰竭现象。2020年2月25日19时32分患者出现血氧饱和度下降至60%，给予持续吸氧，尼可刹米针3.75g加液体静推滴，氧饱和度逐渐回升。后氧饱和度再次下降，于20时15分患者血压下降，呼吸困难瞳孔对光反应迟钝，呈浅昏迷状。给予多巴胺针静推滴，肾上腺素针、阿托品针、洛贝林针、尼可刹米针等静脉注射，患者呼吸困难，心搏无力，脉搏细弱，血氧饱和度、血压持续下降，呈昏迷状。于21时患者心跳、呼吸停止，给予心脏按压，并给予呼吸兴奋剂、强心、升压等药物，患者心跳、呼吸未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电监护、心电图示直线波形，于21时52分宣布临床死亡。死亡原因：肺癌晚期，多发转移，恶病质，呼吸衰竭。死亡诊断：肺癌晚期，多发转移，恶病质，呼吸衰竭（肺癌Ⅳ期），腰2椎体新鲜压缩性骨折，椎管内血肿，腰椎键盘突出症、骶管囊肿，2型糖尿病。
原告向本院申请对洛阳六院实施的诊疗行为有无过错；洛阳六院的诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；洛阳六院是否告知替代方案，是否侵犯患者知情同意权进行司法鉴定。经本院委托，北京法源司法鉴定中心出具（京）法源司鉴[2020]医鉴字第254号《司法鉴定意见书》，分析说明部分：
1.依据送检病历记载，患者王金雷，男性，66岁，主因外伤后腰背部疼痛伴活动受限10天入院，专科检查患者腰部2椎体棘突处压痛、叩痛，腰椎活动受限，2019-12-07腰椎MRI示腰2椎体压缩性骨折特点。入院后医院完善检查，复阅2019-12-16患者胸部X线片，示左肺上叶不规则分叶状肿块影，大小约5.5cm×4.5cm，左上肺门增大。该影像特点高度提示左肺上叶周围型肺癌可能，左上肺门增大不排除淋巴结转移可能，具有进一步进行胸部CT、肿瘤标志物等相关检查，以辅助诊断的医学指征。医院影像科报告单上记载“左上肺团块影，建议：CT扫描”的内容，但未能引起骨科关注，也未能在术前讨论、术前小结中予以充分考虑。若医院在术前关注到患者左上肺占位病变，则应充分分析病情，考虑到病理性骨折可能，向患方充分告知病情，可考虑行腰椎骨折的保守治疗，及时转入肿瘤科进一步诊治。因此，骨科术前未能关注到患者左上肺占位病变，对其腰椎骨折的治疗方案产生判断影响。
2.在骨科未关注到患者左上肺占位病变的情况下，医院为患者实施腰2椎体骨科手术治疗，术前与患方签署手术知情同意书。经皮穿刺球囊扩张骨水泥灌注成形术，是目前腰椎椎体压缩性骨折常用的治疗方案之一，对减轻疼痛，减少长期卧床引起的并发症等有益。但病历中未见医院向患者充分说明此类骨折也可选择保守治疗方案，以及不同治疗方案的利弊问题。
3.医院于2019-12-18为患者实施腰2椎体新鲜骨折经皮穿刺球囊扩张骨水泥灌注成形术，病程记录术后患者腰背部疼痛，继而左髋部、左下肢疼痛，在2019-12-22查房记录患者左下肢肌力减退、皮肤感觉减退，当日医院行腰椎X线、MRI检查、提示椎管内血肿影像特点，2019-12-24医院为患者实施腰2段椎管内血肿清除、椎管减压术治疗，术中探查见椎管内硬脊膜囊后侧暗红色积血块。患者术后椎管内血肿的发生，与手术损伤局部小血管有关，属于此类手术可以预见但尚难以避免的并发症之一。医院术前告知内容中见“术后出血及局部血肿”并发症，但在患者出现左下肢运动、感觉障碍，以及MRI片提示血肿特点，在手术治疗时机方面存在迟缓。而2019-12-23患者出现双下肢运动、感觉障碍，较2019-12-22病情加重。
4.患者后续继续接受营养神经、患肢功能锻炼等治疗。病历中见2019-12-23胸椎MRI报告记载胸椎9椎体异常信号，本次送检影像片中未见该MRI片故无法复阅，但从后续2020-02-04胸椎MRI片示情况，不能排除当时已存在胸椎9椎体病变的情况，而影像科印象“胸9椎体血管瘤可能”对骨科临床考虑产生一定影响。2020-02-04胸椎MRI报告记载胸9椎体异常信号，结合临床考虑胸9、腰2椎体骨转移特点。2020-02-05胸部CT示左肺上叶周围型肺癌并发癌性淋巴管炎，左肺上叶小结节，纵膈、左肺门淋巴结转移，右侧第8后肋、第9胸椎及右侧附件转移。较患者之前影像片比较，提示患者肺癌病情进一步加重。
5.患者于2020-02-25死亡，死亡后未能进行尸体解剖死因鉴定，致本次鉴定无法在病理学层面进一步确定患者肺部占位病变，胸椎、腰椎、肋骨、淋巴结等病变，以及其他心、脑、肾等重要脏器的状态，对全面分析患者死亡原因和评价医疗行为具有一定不利影响。依据现有医学材料，高度提示患者符合肺癌晚期、多发转移、恶病质，以及腰椎两次手术、术后截瘫卧床对机体状态不利影响，最终发生呼吸循环衰竭而死亡的临床医学特点。
综上所述，洛阳六院对患者王金雷的诊疗过程中，在腰椎骨折术前未能关注到患者胸部X线检查提示左肺上叶占位病变，未能对此结合腰椎骨折对病情性质、治疗方案进行充分的医学分析、讨论，以及向患者充分告知病情、替代方案；患者腰椎手术后出现椎管内血肿是目前临床医学可以预见但难以避免的并发症之一，医院在及时实施血肿清除术的治疗时机方面存在迟缓。因此，医院的医疗行为存在过错，该过错行为对患方及时知晓晚期肺癌病情，以及患者丧失此阶段肺癌可实施的治疗机会具有影响，与患者死亡后果具有一定因果关系。
损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑的因素有：（1）患者罹患肺癌病情，发生腰椎骨折时已存在转移特点，提示病情处于晚期阶段；（2）患者肺癌病情，即使入院后及时诊断，接受规范治疗，其病情阶段生存期有限，预后不良；（3）医院的医疗过错；（4）医疗水准；（5）缺乏尸检资料。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系范围。请法庭在本次鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。此外，医院的医疗过错对患者腰椎骨折病情的整体治疗决策具有影响，对患方是否接受腰椎手术治疗方案具有影响，与患者因腰椎手术及围术期病情变化而发生的医疗费用和患方产生本次医疗纠纷诉讼具有直接因果关系。鉴定意见：1.洛阳六院对患者王金雷的诊疗行为存在医疗过错，与患者王金雷死亡后果具有一定因果关系，原因力程度上从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。2.洛阳六院对患者王金雷的病情及治疗替代方案缺乏充分告知。
2021年3月1日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具法源医鉴（2021）第18号异议答复函，说明：我中心鉴定意见书“综上所述”一段中，已列举了医院诊疗过程中存在的医疗过错，包括未能向患方充分告知病情、替代方案，故本次鉴定在技术鉴定层面评价医疗过错与患者王金雷死亡后果的原因力程度时，已考量了告知方面的过错问题，即患者当时肺癌病情已处于晚期阶段，即使充分告知病情及实施规范诊治，患者肺癌的生存期有限，预后不良。
另查明，王金雷父母均先于王金雷去世。王秀连系王金雷妻子，王丽霞系王金雷女儿，王利乐系王金雷儿子。
本院认为
本院认为，第一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，洛阳六院对患者王金雷的诊疗过程中，在腰椎骨折术前未能关注到患者胸部X线检查提示左肺上叶占位病变，未能对此结合腰椎骨折对病情性质、治疗方案进行充分的医学分析、讨论，在及时实施血肿清除术的治疗时机方面存在迟缓。此外，洛阳六院对患者王金雷的病情及治疗替代方案缺乏充分告知，因此，医院的医疗行为存在过错，该过错行为对患方及时知晓晚期肺癌病情，以及患者丧失此阶段肺癌可实施的治疗机会具有影响，与患者死亡后果具有一定因果关系。结合鉴定意见及各方面因素，本院酌定洛阳六院对王金雷的损害后果承担20%的赔偿责任。第三，在医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用，导致患者损害后果发生的原因是多种多样且复杂交织的。医疗机构一方只对自己的违法诊疗行为所造成的损害承担与其原因力相适应的赔偿责任。因此，原告主张死亡赔偿金应按照二级伤残相当于死亡赔偿金90%的比例赔偿，于法无据，本院不予支持。
王秀连、王丽霞、王利乐本次诉讼损失认定如下：1.医疗费住院费52549.74元+材料费100元+外购药2800元=55449.74元；2.住院伙食补助费50元/天×住院72天=3600元；3.营养费20元/天×72天=1440元；4.护理费按上一年度河南省居民服务业标准计算46858元／年÷365天×72天×2人=16486.44元；5.家属处理丧葬事宜的误工费按上一年度河南省居民服务业标准计算46858元／年÷365天×10天×2人=2567.56元；6.死亡赔偿金按上一年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算34200.97元／年×14年=478813.58元；7.交通费按20元/天，住院72天，处理丧葬事宜10天，鉴定交通费2990.5元，共4630.5元；8.鉴定费18000元；9.鉴定住宿费760元；10.丧葬费按河南在岗职工上一年度平均工资计算67268元／年÷12个月×6个月=33634元。以上共计615381.82元，由洛阳六院承担20%的赔偿责任，即123076.36元，洛阳六院已垫付的医疗费51549.74元（已扣除原告垫付押金1000元）应予冲抵即123076.36元－51549.74元=71526.62元，洛阳六院应支付王秀连、王丽霞、王利乐赔偿款71526.62元。精神损害抚慰金本院酌定30000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
本案裁判结果
一、洛阳市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿王秀连、王丽霞、王利乐各项损失共计71526.62元；
二、洛阳市第六人民医院于本判决生效之日起十日内支付王秀连、王丽霞、王利乐精神损害抚慰金30000元；
三、驳回王秀连、王丽霞、王利乐的其他诉讼请求。
如洛阳市第六人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1547元，由王秀连、王丽霞、王利乐负担1238元，洛阳市第六人民医院负担309元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。
