当事人信息
原告易炜佳（原名易海龙），男，汉族，****年**月**日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。
法定代理人易永明（系原告父亲），男，汉族，****年**月**日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。
法定代理人赵彦群（系原告母亲），女，汉族，****年**月**日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。
委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所 律师。
委托诉讼代理人：陈佳贝，江苏圣典律师事务所实习律师。
被告：南京市儿童医院，统一社会信用代码12320100425800927A，住所地南京市。
法定代表人：陈宇宁。
委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所 律师。
委托诉讼代理人：蔡辉。
审理经过 原告易炜佳诉被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2020年5月11日受理后，依法适用简易程序，于2020年7月10日、2021年3月26日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人赵彦群及委托诉讼代理人龚拥军、被告南京市儿童医院的委托诉讼代理人王春、蔡辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称 原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费161504.38元（包括康复训练费）、医疗护具费2700元、护理费117150元（129天×150元/天×2人+150元/天×523天，上次判决截止日2019年6月3日至2021年3月20日共652天）、住院伙食补助费6450元（129天×50元/天）、交通费8700元（5次×2×2人×435元，两人去北京五次来回）、住宿费6600元（6个月×1100元，2016年12月6日至2017年5月22日）、后续护理费273750元（365天×150元/天×5年）、残疾赔偿金227092.8元[（24657+5703）×1.87×4]（现在按一级伤残计算，原来是三级伤残，中间相差两级，所以乘以4）。以上费用合计803947.18元，原告主张被告承担18%即144710.49元。2、被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。3、被告承担本案的鉴定费及全部诉讼费。
事实与理由：2011年12月22日，原告易海龙因“先天性心脏病，法洛氏四联症”在被告南京市儿童医院行“低温体外循环下法洛四联症矫治术”，因被告的医疗过错导致原告不可逆损害。2014年6月3日江苏省医学会医疗损害鉴定书认定被告存在医疗过错，原告构成三级伤残。2015年4月10日南京市中级人民法院终审判决被告承担18%的赔偿责任，赔偿5年的后续护理费（2014年6月3日至2019年6月3日）。自2015年4月10日判决后，虽经积极治疗康复，原告的神经、智能障碍仍有加重，原告申请对伤残等级再次鉴定，并要求被告承担在这期间发生的护理费、医疗费等费用。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。
被告辩称 被告南京市儿童医院辩称，原告的伤残等级在上一个案件中已经过鉴定，不同意再次鉴定；因被告已支付原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金，原告不应重复主张，且原告在定残后发生的各项费用，被告不应再承担；后续5年护理费，被告按相应的标准承担。
本院查明 经审理查明，2011年12月18日，原告易海龙因“发现心脏杂音5月”入住被告南京市儿童医院心胸外科，入院诊断:先天性心脏病，法洛氏四联症。2011年12月22日，被告为原告全麻下行“低温体外循环下法洛四联症矫治术”，术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸、止血、抗感染、调节血压、强心、利尿、营养支持等治疗。原告生命体征基本趋于平稳后，于2012年1月5日转回普通病房继续治疗。2012年1月6日被告发现原告左侧肢体活动障碍，查头颅CT示：右侧额颞顶叶低密度灶，右顶叶点状稍高密度影，右侧额颞顶脑外间隙增宽；请神经外科、康复科会诊，嘱加强功能康复训练及定期高压氧治疗。2012年2月17日原告转入被告康复科进行综合康复治疗，后于2012年2月28日出院。
2012年4月19日，原告因“反复左侧肢体抽动2月余，咳嗽五天”再次入住被告南京市儿童医院，入院诊断：癫痫、支气管炎、脑损伤恢复期、先天性心脏病术后。原告入院后，被告予抗感染、抗病毒、抗癫痫、营养支持等治疗。原告病情较前好转，于2012年5月6日出院。此后，原告分别于2012年5月25日至6月15日、7月11日至7月31日、10月18日至11月9日、12月13日至2013年1月6日入住被告康复科治疗。2013年10月28日，原告因症状性癫痫复杂部分性发作、右侧半球软化灶、先心病术后入住北京三博脑科医院。2013年11月28日，该院在全麻下为原告行右侧大脑半球离断术，术后原告恢复良好，于2013年12月17日出院。2013年8月，原告将被告诉至本院，本院受理后，经原告申请，本院委托江苏省医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。江苏省医学会于2014年6月3日出具的医疗损害鉴定书认为：患儿缺血缺氧性脑部损伤主要考虑与“低温体外循环术”术后较长时间低血压、低心排有关，属于术后并发症。但医方对于低血压未予足够预见及时纠正，在发生缺血缺氧脑损害后未能及时发现并采取措施，这与脑损害的转归及目前的后果存在一定的因果关系。患儿脑部损伤未能及时发现与患儿术后在ICU持续应用镇静药有关，而镇静药物的应用在呼吸机辅助呼吸时是必需的，长时间应用呼吸机系患儿术后低心排及多脏器功能障碍所不得不采取的措施。鉴于使用镇静药物客观上影响了医方对病情的观察，故医方承担轻微责任。现患儿神志清楚，语言沟通困难，左侧肢体部分肌肉萎缩，功能丧失，左肌力降低，病理征弱阳性，存在明显残疾表现。专家意见为：医方在患儿住ICU期间对患儿神志、瞳孔、肢体活动观察不细致，描述不准确，治疗欠规范，与患儿目前损害后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。参照《医疗事故分级标准》患者伤残等级为三级。本院于2014年12月19日作出（2013）鼓民初字第5193号民事判决书，判决被告对原告的损害后果承担18%的赔偿责任，赔偿范围包括已经发生的医疗费、截至2019年12月1日的护理费、按三级伤残计算的残疾赔偿金等合计189631.37元，并赔偿原告精神损害抚慰金10000元。原告不服该判决，提起上诉，二审法院维持了原判决。
本案审理过程中，原告认为其神经、智能障碍加重，且随着原告长大，一个人已无法完成护理，申请对伤残等级及护理依赖鉴定，本院委托南京两江司法鉴定所对原告的伤残等级、护理依赖程度和护理人数进行鉴定。南京两江司法鉴定所接受本院委托后，向本院发函称，根据规定颅脑损伤后智能及精神障碍评价重新鉴定时应由委托单位委托专项司法精神鉴定，故易炜佳智力障碍、精神障碍、日常生活活动能力等鉴定，需由法院委托专项司法精神病鉴定，待鉴定结束后，将鉴定意见书寄予其后，其再重新启动鉴定程序。本院遂委托南京脑科医院司法鉴定所对易炜佳目前的精神功能状况进行鉴定。该鉴定所于2020年12月30日出具南脑医司鉴所[2020]精鉴字第579号司法鉴定意见书，载明：被鉴定人易炜佳10个半月时，脑部受到伤害，之后长期频繁癫痫发作，智力发育受阻，根据相关检测，心理年龄在3岁以下，社会功能完全丧失，生活完全不能自理，大小便失禁，言语功能丧失，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》分类之“70.4极重度精神发育迟滞”的诊断标准。鉴定意见为被鉴定人易炜佳系极重度精神发育迟滞。
南京两江司法鉴定所后于2021年3月10日出具两江司鉴所[2021]临鉴字第38号司法鉴定意见书，分析说明部分载明:
（一）伤残等级
被鉴定人易炜佳于2011年12月22日行“TOF矫治术”，术后出现左侧肢体瘫痪，同时出现癫痫发作，2012年1月8日行CT片提示“脑实质缺血缺氧改变，脑外间隙增宽”，予相关对症治疗，于2013年11月28日行右侧大脑半球离断术，术后予抗癫痫、康复训练等治疗。现其遗留左侧肢体偏瘫等，本次法医学查体见其“左上肢肌力近端3+级、远端2级，左下肢肌力近端3级、远端2级”，参照《医疗事故分极标准（试行）》相关规定，其损伤构成三级伤残。
（二）护理依赖程度
经对被鉴定人易炜佳进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕等日常生活自理能力项目进行评分，总分值在20分以下，依照《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.3条之规定，其躯体伤残护理依赖程度为完全护理依赖；经对被鉴定人进食、修饰、更衣、理发、洗澡、剪指甲、整理个人卫生、小便始末、大便始末、外出行走、睡眠、服药、使用日常生活用具、乘车等日常生活处理能力项目进行评分，总分值在40分以下，依照《人身损害护理依赖程度评定》第5.2.2.3条之规定，其精神障碍护理依赖程度为完全护理依赖。综上，依照《人身损害护理依赖程度评定》第3.1.5条之规定，其护理依赖程度为完全护理依赖。
（三）护理人数
根据被鉴定人易炜佳的损伤及其伤后愈合、恢复情况，依照法释[2020]17号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条，综合评定其护理人数为住院期间二人、出院后一人。
鉴定意见：被鉴定人易炜佳的损伤构成三级伤残；需要完全护理依赖；护理人数为住院期间二人、出院后一人。
经质证，原告对伤残等级有异议，认为根据南京脑科医院司法鉴定所的鉴定意见，易炜佳的智能状况是极重度精神发育迟滞，即易炜佳是极重度智能障碍，对照《医疗事故分极标准（试行）》相关规定，其损伤构成一级伤残，南京两江司法鉴定所仅根据易炜佳的肢体肌力进行肢体定残不正确，应根据智能状况进行评残。被告对鉴定意见没有异议。
另查，2015年1月9日易炜佳因肺炎伴右下肺不张、癫痫、法洛四联症术后入住南京市儿童医院，2015年1月20日出院，发生医疗费用12434.62元，新型农村合作医疗报销3581.47元，未报销8853.15元。2015年5月25日至5月28日、2016年6月12日至6月17日、2017年12月6日至12月11日，易炜佳因手术后随诊检查入住北京三博脑科医院，发生医疗费用5150.02元、5409.26元、7410.48元，上述费用由新型农村合作医疗报销1497.32元，未报销16472.44元。2018年12月18日易炜佳定制膝踝足矫形器支付2700元。
2016年12月至2017年5月易炜佳在北京馨馨雨露教育有限公司进行语言和肢体康复训练，支付24500元。2017年9月28日易炜佳在哈哈贝贝科教中心支付康复训练费用14400元。后易炜佳长期在南京市江宁区海灵特殊儿童康复训练中心进行康复训练，分别于2017年12月22日支付7200元，2018年1月1日支付30000元，2020年1月19日支付15000元。上述费用合计91100元。2020年12月15日又支付20000元。
原告向南京脑科医院支付鉴定费用4203.5元。
上述事实，有（2013）鼓民初字第5193号民事判决书、（2015）宁少民终字第11号民事判决书、南京市儿童医院出院小结、北京三博脑科医院病历、江苏省医学会医疗损害鉴定书、新型合作医疗报销证明、康复训练费票据、膝踝足矫形器发票、南京脑科医院司法鉴定所鉴定意见书以及当事人陈述等证据证明。
本院认为 本院认为，生效判决已认定被告南京市儿童医院对原告易炜佳脑损害及相关的后果承担18%的赔偿责任。关于易炜佳的伤残等级，2014年6月江苏省医学会鉴定当时3岁多的易炜佳为三级伤残。2020年12月南京脑科医院司法鉴定所对9岁多的易炜佳的精神障碍进行鉴定，鉴定意见为易炜佳为极重度精神发育迟滞。参照《医疗事故分极标准（试行）》中极重度智能障碍构成一级伤残的规定，易炜佳目前的伤残等级应为一级。易炜佳的肢体障碍系因脑损伤产生，本院对南京两江司法鉴定所根据易炜佳肢体障碍评定的伤残等级不予采信。对于南京市儿童医院辩称易炜佳在先前诉讼中已评残并已赔偿，不同意再次评残和赔偿的意见，因2014年评残时易炜佳智能发育尚未完全，本次鉴定时易炜佳已9岁多，符合鉴定条件，且实际鉴定结果显示易炜佳伤残等级提高，故对其异议不予采信。
关于原告的各项损失。原告主张的医疗费中应扣除治疗原发疾病的费用、通过农村合作医疗等报销的费用以及与其损害后果无关的费用，故对于2015年1月在南京市儿童医院住院产生的费用，本院酌情认定为5000元，在北京三博脑科医院的医疗费认定为16472.44元。关于康复费用，有票据证明且相对合理的费用为91100元，2020年12月15日支付的20000元康复费用系用于南京脑科医院司法鉴定所鉴定之后的康复，本院不予支持。关于护理费，自2019年12月1日至2021年3月20日，易炜佳共住院24天，住院期间护理费为7200元（150元/天×24天×2人），非住院期间护理费为67500元（150元/天×450天），后续5年护理费为273750（150元/天×365天×5年），护理费合计为348450元。住院伙食补助费为720元（24天×30元/天）。交通费和住宿费，原告主张在北京就诊和进行康复发生陪护人员交通费8700元（5次×2×2人×435元，两人去北京五次来回）、住宿费6600元（6个月×1100元，2016年12月6日至2017年5月22日），虽未提供相应的票据，但符合实际需要，且费用相对合理，本院予以支持。残疾器具辅助费，原告定制膝踝足矫形器费用2700元予以认定。残疾赔偿金，因被告已赔偿原告按三级伤残计算的费用，故此次残疾赔偿金应计算为223449.6元[（24657+5703）×1.84×4]。上述费用合计703192.04元，被告承担18%为126575元。精神损害抚慰金，因原告构成一级伤残，结合被告的过错以及被告已支付10000元精神损害抚慰金，本院酌情支持8000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下：本案裁判结果 一、被告南京市儿童医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告易炜佳各项损失126575元；
二、被告南京市儿童医院自本判决生效之日起十日内支付原告易炜佳精神损害抚慰金8000元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1174元减半收取587元（原告已预交），由原告承担51元，被告承担536元；鉴定费4203.5元（原告已预交），由原告承担2101.75元，被告承担2101.75元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
