当事人信息
原告:位松叶,女,汉族,住河南省驻马店市平舆县(刘桥)后店。
委托代理人李凯,河南熙盛律师事务所 律师。
被告:中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,住所地河南省郑州市金水区花园路52号。负责人:朱海涛,任该公司总经理。
委托代理人张晓伟,男,1968年出生,住驿城区,系该公司工作人员。
审理经过
原告位松叶与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2021年2月3日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告委托代理人李凯及被告委托代理人张晓伟均到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
原告诉称
原告位松叶向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告55000元。2、诉讼费由被告承担事实和理由:2019年5月18日,原告丈夫通过万伟购买了被告的保险产品即(国寿康宁终身重大疾病保险)(至尊版)及附加险和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险各一份,原告为受益人。合同约定被保险人若出现保险合同约定的重大疾病,赔偿原告保险金50000元,若住院花费医疗费,可补偿5000元医疗费。合同签订后,原告按时交付了保险费。2019年5月2日,原告因身体不适入住郑大一附院,被医院怀疑恶性肿瘤。2020年6月18日,原告因身体不适再次入住平舆县人民医院,确诊为恶性肿瘤。后原告又多次入住郑大一附院,花费巨大,但被告至今未赔偿。特诉至贵院,请求依法判决。
被告辩称
被告辩称,原告投保前已在驻马店中心医院,郑州一附院住院并确诊;对投保前签订的患病故意不如实告知,按照保险法规定我公司有权解除合同并不退还保险费,对发生的保险事故也不负保险责任。
本院查明
经审理查明,2019年4月18日至2019年4月21日,原告在驻马店中心医院住院治疗且诊断为横纹肌溶解症、甲状腺结节等病症。2019年5月2日至2019年5月11日,原告因身体不适入住郑大一附院,被确诊诊断为皮肌炎,颈椎病等,同时发现右侧咯血管软住址肿块代谢活跃,医院不能排除恶性肿瘤的可能,并在住院病历首页其他诊断栏记载:“右侧咯血血管软组织肿块,恶性肿瘤?”2019年5月18日,原告丈夫朱玉华通过电子投保的方式购买了被告的保险产品即(国寿康宁终身重大疾病保险)(至尊版)及附加险和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险各一份,原告为被保险人。(国寿康宁终身重大疾病保险)(至尊版)合同约定,被保险人若出现保险合同约定的恶性肿瘤等重大疾病,赔偿原告保险金50000元。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同约定,被保险人在本合同生效九十日后因疾病在二级以上医院住院诊疗,对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的,符合公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费,在扣除当地工费医疗、社会保险和其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后,对其余额案本合同约定比例给付住院医疗保险金,保险金额为保单上载明的5000元。合同签订后,原告按时交付了保险费。2020年6月18日,原告因身体不适再次入住平舆县人民医院,确诊为恶性肿瘤。庭审中,被告代理人自认2020年2月其公司已获悉原告2019年4月在驻马店中心医院住院治疗且诊断为横纹肌溶解症等病症以及原告2019年5月2日至2019年5月11日在郑大一附院住院治疗并诊断为皮肌炎,颈椎病等,同时住院病历首页其他诊断栏记载:“右侧咯血血管软组织肿块,恶性肿瘤?”的事实。原、被告双方提供的电子投保单中"是否接受过治疗疾病"、“诊疗检查经历”栏,均在“否”处打勾,同时,原告丈夫朱玉华在“声明与授权”栏中投保人处签名,朱玉华和原告同时在被保险人处签名。另查明,截止本案第二次开庭审理之日即2021年4月13日,被告未以原告带病投保、未履行告知义务为由解除保险合同;2020年6月至2020年11月期间,原告因病在平舆县附属医院住院多次,花费医疗费共计227675元。
上述事实,有双方当事人陈述、住院病历、保险合同、医疗费票据等证据相互印证,足以认定。
本院认为
本院认为,《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭;自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》(2020.12.29修正)第八条,“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中,原告在投保前的2019年4月已在驻马店中心医院住院治疗且诊断为横纹肌溶解症等病症,在2019年5月2日至2019年5月11日已在郑大一附院住院治疗并诊断为皮肌炎,颈椎病等疾病,且住院病历首页其他诊断栏亦明确记载有“右侧咯血血管软组织肿块,恶性肿瘤?”,被告代理人庭审中亦明确自认2020年2月被告已获悉原告上述病情事由,但截止本案第二次开庭审理之日即2021年4月13日被告未解除保险合同,故被告自知道合同解除事由之日已远远超过30日,故被告的合同解除权已消灭。被告未能行使保险合同解除权,直接以原告存在既往病史、不履行告知义务为由拒赔,没有法律依据,本院不予支持。原告于2020年6月18日确诊为恶性肿瘤,属于双方所签国寿康宁终身重大疾病保险(至尊版)合同约定的“重大疾病”范畴,被告应当按照保险合同约定给付原告保险金50000元。原告2020年6月至2020年11月期间因病住院花费医疗费共计227675元,被告应当按照国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同约定给付原告保险金5000元。综上,被告应给付原告保险金共计55000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》(2020.12.29修正)第八条之规定,判决如下:
本案裁判结果
被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决书生效之日起5日内给付原告位松叶保险金55000元(支付至原告位松叶的中原银行账号内:卡号为62×××01)。
案件受理费减半收取588元,由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,同时按照上诉金额预交上诉案件受理费,并将交费凭证原件递交我院,上诉于河南省驻马店市中级人民法院。未按规定期限预交上诉案件受理费或仍未递交费凭证原件的,按自动撤回上诉处理。