当事人信息
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原告:全兴华,男,汉族,****年**月**日出生,无固定职业。
被告:中国人寿保险公司股份有限公司齐齐哈尔分公司,住所地齐齐哈尔铁锋区景新大街26号。
法定代表人:孙广宇。男,汉族,****年**月**日出生,该公司总经理。
委托诉讼代理人:杨艳英,黑龙江晨阳律师事务所 律师。
审理经过
原告全兴华与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司(以下简称人寿保险公司)人寿保险合同纠纷一案,本院于2021年6月23日立案后,依法适用简易程序于2021年8月17日公开开庭进行了审理。原告全兴华、被告人寿保险公司委托诉讼代理人杨艳英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告理赔医疗费2万
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元;2、因本案发生的合理费用由被告承担。2002年5月20日原告之母陈子安与被告单位业务员邹美凤签署重大疾病保险合同,承诺凡是重大疾病在本公司投保均可以得到理赔。投保标的额为每年630.00元,到现在为止已经近20年。2021年5月上旬,原告突发心脏病,几经转院后到中国医学科学院阜外医院治疗,并于2021年5月17日在该院手术治疗。诊断为主动脉瓣关闭不全,主动脉窦部扩张。事后原告找被告要求理赔遭受拒绝,理由为行业格式合同解释第7条。原告无奈诉至法院,要求维护原告合法权益。
被告辩称
被告辩称:2002年,陈子安作为投保人,原告作为被保险人,在我公司投保康宁终身保险,每年保险费630.00元,保险金额1万元。原告于2021年5月17日住院,于2021年5月27日出院,诊断为主动脉瓣关闭不全,经查询主动脉瓣介于左心室与主动脉之间,是主动脉分支,不是主动脉手术,依据原告投保的康宁终生保险条款第23条解释重大疾病第十项主动脉手术。主动脉手术是指接受胸、腹主动脉,分割或切除主动脉瘤,但胸或腹主动脉的分支除外之规定,原告所患疾病不属于重大疾病,我公司不承担保险责任,拒赔理由成立,请求依法驳回原告诉讼请求。
原告举证
原告为证实自己的主张向本院提供以下证据:证据1,中国人寿保险公司与原告签订的保险合同复印件一份,证实原告在被告处投交人寿保险;证据2,诊断证明书复印件一份,入院时间2021年5月17日,2021年5月27日出院,证实全兴华在该时间入住该院治疗,诊断为主动脉瓣关闭不全,主动脉
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窦部扩张,高血压病2级(高危)。
被告质证
被告未向本院提交证据。
本院查明
本院经过审查核实,认证如下:原告提供的证据1、证据2被告对其真实性无异议,具有真实性、合法性、关联性,能够证明待证事实,本院认定有效,予以采信。
通过对上述证据的确认及双方当事人的陈述,本院认定案件事实如下:2002年5月20日陈子安在被告公司投保重大疾病保险,原告为被保险人,投保标的额为每年630.00元。2021年5月上旬,原告突发心脏病,几经转院后到中国医学科学院阜外医院治疗,并于2021年5月17日在该院手术治疗。诊断为主动脉瓣关闭不全,主动脉窦部扩张。该医疗手术发生在保险期限内。事后原告找被告要求理赔遭受拒绝,原告诉至法院,要求被告公司依据保险合同理赔2万元,并承担本案产生的合理费用。
本院认为
本院认为,被告人寿保险公司与陈子安依法签订了人身保险合同,原告为被保险人。陈子安已经按合同约定支付了保险费用,该合同已经生效,双方应严格履行。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中原告全兴华作为该合同约定的被保险人,在该合同保险期内在中国医学科学院阜外医院进行了主动脉瓣机械瓣置换术,属于该保险合同第七页规定的重大疾病
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的第十项主动脉手术,依法享有保险金请求权,请求被告依据保险合同承担保险责任,于法有据。依据该合同第四条第一款,被告人寿保险公司应该按基本保额的二倍给付重大疾病保险金,即赔付原告全兴华保险金20,000.00元,原告请求的赔偿内容并未超出保险范围,故对原告的主张,本院予以支持。被告人寿保险公司以原告手术并非重大疾病手术为由拒绝理赔,该抗辩理由与合同约定不符,与保险法有利于被保险人的原则相悖,且并未提供证据予以证实,故对被告的抗辩本院不予支持。
综上所述,依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第三十条之规定,判决如下:
本案裁判结果
被告中国人寿保险公司股份有限公司齐齐哈尔分公司于判决生效后十五日内在“康宁终身保险”限额内赔偿原告全兴华保险理赔金20,000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300.00元,减半收取150.00元,由被告负担。
待判决生效后将原告预先缴纳的150.00元诉讼费予以退回。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,
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上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。
如当事人在上诉期限内未提出上诉,本判决即发生法律效力。履行义务一方如未在履行期限内履行义务,权利人可向本院申请执行。申请执行的期限为二年,从本判决书规定履行期间的最后一日计算。