当事人信息
原告：王莉，女，汉族，****年**月**日出生，住沈丘县。 委托诉讼代理人：王春蕾，河南锦实律师事务所 律师，执业证号：14116201311985744。 委托诉讼代理人：李安然（实习），河南锦实律师事务所 律师。 被告：国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区黄河路中段联通公司综合办公楼6楼，统一社会信用代码：9141160068316613X4。 负责人：谢亚丽，公司总经理。 委托诉讼代理人：理习风、王廷召，公司员工。
审理经过
原告王莉与被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（国华人寿保险周口公司）纠纷一案,本院于2021年6月11日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告王莉及其委托诉讼代理人王春蕾，被告国华人寿保险周口公司的委托诉讼代理人王廷召，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告王莉向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金50000元、退现金价值6776.54元及逾期付款利息；2、本案诉讼费用、律师代理费由被告承担。 事实与理由：原告于2018年5月25日在被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司购买国华康运一生重大疾病保险（附加养老保险年金一份），合同签订后，原告按期缴纳保费。2021年4月份，原告被诊断为“室性心动过速、心源性晕厥、腔隙性脑梗死”，住进宁波市医院做心脏起搏器植入手术，花去巨额医疗费。根据保险条款约定，被告应赔偿原告保险费用50000元。原告出院后，多次找到被告要求依保险合同约定赔付保险金，被告拒绝赔付。原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼。
被告辩称
被告国华人寿保险周口公司辩称：一、原告罹患疾病未达到《国华康运医生重大疾病保险条款》重大疾病保险金或特定疾病保险金的理赔条件，答辩人没有合同义务向其支付。1、《国华康运医生重大疾病保险条款》保险责任2.4第4款重大疾病保险金约定：被保险人初次发生（见9.7）并被医院（见9.8）的专科医生（见9.9）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同中止。2、《国华康运医生重大疾病保险条款》保险责任第2.4第5款特定疾病保险金约定：被保险人在66周岁后的首个保单周年日前，初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的特定疾病，我们按以下两者中的较小者给付特定疾病保险金：（1）本合同基本保险金额的20%；（2）100000元。每种特定疾病的特定疾病保险金最多只给付一次。特定疾病保险金的累计给付次数不超过三次，若特定疾病保险金累计给付次数达到三次，该项保险责任终止。3、按照合同约定重大疾病保险金额是5万元，单次特定疾病保险金额是1万元，原告没有提供罹患疾病构成本合同约定的重大疾病或特定疾病的证据，答辩人没有合同义务向其支付重大疾病保险金或特定疾病保险金。二、答辩人对重大疾病及特定疾病保险责任条款向投保人进行了说明，并由投保人进行了确认，答辩人的说明义务符合保险法及其司法解释的规定。1、《国华康运一生重大疾病保险条款》中重大疾病保险金、特定疾病保险金、重大疾病、特定疾病四个概念均用周围空白及黑体字两种方式进行提示，60种重大疾病、12种认定疾病概念均用周围空白、黑体字、用大写数字编号三种形式予以提示，上述76个概念项下的解释说明，按照通常理解不存在任何歧义，不存在两种以上的解释。2、2018年6月4日，答辩人对投保人进行电话回访时，投保人确认投保时保险人已经向其讲解了保险责任和责任免除事宜，其表示理解，并认可在相关文书上亲笔签字。3、在投保人、被保险人已经阅读条款的情况下，答辩人的提示与说明足以引起投保人注意，该提示与说明符合《保险法》司法解释第十一条规定。综上，保险合同本身属于射幸合同，被保险人在没有提供证据证明其罹患疾病构成重大疾病的情况下，被告没有赔付的合同义务。原告诉求于法无据，于情无理，请求人民法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。
原告举证
原告方提交的证据有： 病历一份、疾病诊断意见书、医疗费票据各一份。证明目的：证明2021年4月份原告被诊断为室性心动过速、心源性晕厥、腔隙性脑梗死，住进宁波市医院做心脏起搏器植入手术花去医疗费132271元，按照原被告之间的保险合同第60条约定应当支付原告理赔款项5万元，根据附加养老年金保险条款第8.6项双方解除合同应当退回养老保险相应的现金价值6776.54元。
被告质证
被告国华人寿保险周口公司向本院提交的证据材料有：
本院查明
证据1：《保险合同回执》（公司联）。主要内容：2018年9月1日，投保人已经收到保险合同正本，合同内容包括保险单、条款。保险费依据等资料，经查收无误；业务员已向王丽明确说明了保险合同的各项内容，已知晓其权利及相关规定。用黑体字提示：“保单回执的签收直接关系到您的个人利益”。证明方向：证明被告在签订保险合同时已将保险合同正本交给投保人，投保人认可业务人员已向王丽明确说明了保险合同的各项内容，已知晓其权利及相关规定。 证据2：保单回访录音。主要内容：2018年6月4日，被告对原告王莉进行电话回访时，其确认收到保险合同和条款，并亲笔签名，对本产品的保险责任、责任免除等相关内容，已经约定并已经了解了。证明方向：证明被告在签订保险合同时已将保险合同正本交给投保人，投保人认可业务人员已向原告明确说明了保险合同的各项内容，已知晓其权利及相关规定。 证据3：《国华康运一生重大疾病保险条款》。主要内容：1、《国华康运一生重大疾病保险条款》保险责任2.4第4款重大疾病保险金约定：被保险人初次发生（见9.7）并被医院（见9.8）的专科医生（见9.9）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同中止。2、《国华康运一生重大疾病保险条款》保险责任2.4第5款特定疾病保险金约定：被保险人在66周岁后的收个保单周年日前，初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的特定疾病，我们按以下两者中的较小者给付特定疾病保险金：（1）本合同基本保险金额的20%；（2）100000元。每种特定疾病的特定疾病保险金最多只给付一次。特定疾病保险金的累计给付次数不超过三次，若特定疾病保险金累计给付次数达到三次，该项保险责任终止。证明方向：原告只有提供罹患疾病构成本合同约定的重大疾病或特定疾病的证据，被告才能给付重大疾病保险金或者特定疾病保险金。 本案经审理认定事实如下：2018年5月25日，原告王莉在被告国华人寿保险周口公司购买一份编号为4116241810001599的保险合同，该合同险种名称为国华康运一生重大疾病保险和国华附加养老金保险。其中国华康运一生重大疾病保险的保险期间为终身，每期保费3230元，基本保险金额50000元；国华附加养老年金保险的的保险期间至85周岁，保险金额32300元。上述两个险种的合同生效日期均为2018年5月26日零时，交费期限均为10年。国华附件养老年金保险2021年5月25日的现金价值为6776.54元。该保险投保人与被保险人均为王莉。 国华康运一生重大疾病保险条款第2.1规定保险期间：本合同的保险期间为终身，自本合同生效日起至被保险人身故或发生重大疾病时止。第2.4重大疾病保险金：被保险人初次发生（见9.7）并被医院（见9.8）的专科医生（见9.9）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同中止。第9.5重大疾病（六十）完全性房室传导阻滞：“三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞是指心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须由专科医生明确诊断并且满足下列所有条件：（1）心电图表现为室性逸搏心律，心室率持续低于40次/分；（2）曾经有晕厥、阿-斯综合征发作；（3）已经植入人工永久性心脏起搏器。”国华附加养老年金保险条款第7.1效力终止：“当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止：（1）主合同等待期内因主合同保障范围内保险事故终止，我们退还本附加合同已交保险费；除上述情形外，主合同效力终止，我们退还本附加合同现金价值……”；第8.6现金价值：“指本附加合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。” 2021年4月18日原告王莉因身体不适到宁波市医院入院治疗，入院情况：患者因“反复双眼黑朦2月余，一过性晕厥1次”。原告王莉在该院自2021年4月18日住院至2021年4月29日出院，共住院11天。诊疗经过：入院后完善相关检查，予调脂、护胃、控制心室率、补液等治疗。于2021-4-21行永久起搏器植入术……然后放置右心室除颤电极、右心房起搏导线，调整位置，测试导线参数满意后连接起搏器（圣优达ＣＤ2231-40Ｑ）;埋藏起搏器与皮下并逐层缝合切口。原告王莉出院诊断为：1、室性心动过速；2、心源性晕厥；3、颈动脉斑块；4、腔隙性脑梗死。后原告王莉与被告公司因保险理赔发生纠纷，引起本案诉讼。
本院认为
本院认为：原告王莉在被告国华人寿周口公司购买的主险为国华康运一生重大疾病保险和附加险为国华附加养老年金保险，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告向国华人寿保险周口公司交纳了保险费，国华人寿保险周口公司应按照约定时间开始承担保险责任。原告王莉在保险合同有效期间因室性心动过速接受手术，符合国华康运一生重大疾病保险条款的重大疾病保障范围，被告国华人寿保险周口公司应当承担保险责任，向原告支付保险金50000元。 关于被告保险公司辩称原告所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病保障范围且保险公司已尽到了解释说明的义务。被告的上述辩称主张依法不能成立。关于原告所患疾病是否为重大疾病，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定，故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案原告所患疾病经医学诊断，经手术治疗后同时植入了永久性心脏起搏器和心脏除颤器，原告所患疾病已严重危及原告身体健康。如果仅以原告所患疾病系室性心动过速而保险合同约定心率过缓而拒赔，显然违背了国华康运一生重大疾病保险设定的初衷和宗旨，也不符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。同时依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，保险人不得拒赔，以充分保护被保险人的合法权益，故本院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金50000元，理由正当，应予支持。同时被告保险公司应依合同约定退还原告国华附加养老年金保险2021-2-25年度现金价值6776.54元。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。对原告主张支付逾期付款利息，依据不足，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上,原告王莉的部分诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定,判决如下：
本案裁判结果
一、被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司向原告王莉支付保险金50000元同时依合同约定退还原告国华附加养老年金保险2021-5-25年度的现金价值6776.54元； 二、驳回原告的其他诉请求。 上述履行义务,履行义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕。支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94×××02。 本案受理费610元（已减半收取）,由被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提交副本,上诉于河南省周口市中级人民法院。
审判人员
审 判 员 马广富
裁判日期
二〇二一年七月二十日
审判辅助人员
法官助理 韩赛赛 书 记 员 邵艳娇
