当事人信息
原告：周×1，交城县人，现住交城县。
委托诉讼代理人：周×2，山西周×2律师事务所 律师。
委托诉讼代理人：郭×，交城县人，现住交城县。
被告：交城县医疗集团（原交城县人民医院）。
法定代表人：张×。
委托诉讼代理人：王×，山西隆诚律师事务所 律师。
委托诉讼代理人：徐×。
审理经过
原告周×1与被告交城县医疗集团（原交城县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称
原告周×1向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失275405元；2、案件受理费等由被告负担。事实与理由：2017年3月27日，原告周×1主因“月经不规律2年发现子宫肌瘤3天”入住被告交城县医疗集团即交城县人民医院。入院后被告为原告行子宫全切术加右侧附件切除术，2017年4月7日，原告出院。2018年8月12日原告参加交城县人民医院下乡体检，体检报告提示右肾积水。2018年9月25日原告在交城县人民医院复查腹部B超提示右肾重度积水，行CT提示右肾积水伴萎缩。
本案诉讼中，经法庭委托北京华夏物证鉴定中心进行医疗过错及因果关系责任程度鉴定，认定:交城县人民医院为被鉴定人（周×1）右侧附件切除术，手术指征不明确;根据医院术前讨论、术前小结，以及与被鉴定人签订的《手术知情同意书》记载，交城县人民医院在术前为被鉴定人拟定的手术方式“子宫全切术”，但根据手术记录单记载，交城县人民医院2017年3月30日为被鉴定人所行手术为“子宫全切术加右侧附件切除术”……医院在变更手术方式时未能及时向被鉴定人及其家属进行告知，违反了《病历书写基本规范》的相关规定，侵犯了被鉴定人的知情同意权;交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人右侧附件切除损害后果的主要原因。为此，原告的各项损失为医疗费2986.19元、住院伙食补助费1100元、误工费18724.8元、护理费30236.2元、营养费7100元、交通费2411元、残疾赔偿金186210元、被扶养人生活费24737.5元、鉴定相关费用17500元、精神损害抚慰金15000元，总计306006元，按照90％的责任主张，即主张被告赔偿原告各项损失共计275405元。
被告辩称
被告交城县医疗集团（原交城县人民医院）辩称，在与原告的《术前讨论记录》中已经明确记载“手术指征明确，拟行子宫全切术，附件据探查情况，决定是否保留”；在《医患谈话记录》中也有记载“双侧附件据术中所见做相应处理”。综上，我方医护人员已经告知患者附件有可能切除，并在术中探测见患者右侧输卵管积水，患者有手术指针，我方主治医生从患者健康的角度出发，术中决定变更手术方式，行子宫切除术同时行右侧附件切除术，并口头告知了患者家属，我方承担的责任是没有按照病历书写规范的相关规定，要求患者进行书面签字，没有签字是漏洞，因这一过错行为应当承担的是次要责任，而非主要责任。
原告举证
审理期间，原告围绕其诉讼请求向本院提交了以下证据予以佐证：证据1、周×1的身份证、户口本复印件，证明原告身份的信息。证据2、郭×的身份证、户口本复印件，证明与原告系母子关系。3、孟J、郭XY的结婚证；郭XY的户口本复印件；周×1与郭Z的结婚证，证明原告的家庭关系。证据4、病历资料，证明原告在被告处诊疗的事实及双方间形成医疗服务合同关系，同时，证明被告在给原告的医疗过错中存在过错。其中，2017年3月27日入院当天做的彩超报告载明，“双侧附件区未见异常”，说明原告输卵管没有积水，术前没有问题，如果有积水，B超是特别清楚的，B超对水的判断是特别准确；病理诊断报告单，也没有说原告右侧输卵管有积水的病变，且关于卵巢的描述也没有什么问题；在《术前小结》中，关于拟施手术名称和方式，是“子宫全切术”；在2017年3月30日的《妇科手术知情同意书》中有郭Z、周×1手写的“了解病情要求子宫全切”从告知的角度看是被告告知原告的是子宫全切，两边的附件不涉及；在《手术记录》中的手术经过记载有“右侧输卵管积水，根据情况，术者决定行子宫全切术加右侧附件切除术”。卵巢是重要器官，不管有用没用，也不能切除。该器官没有病变，对50岁的原告还有一定的功能，切了之后，会对原告全身的内分泌有一定的影响，为此，与原告之后被司法鉴定为八级伤残是有因果关系的。证据5、北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书，证明被告在为原告诊疗的过程中存在医疗过错。证据6、山西钧衡司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明原告的伤残程度及损害后果。证据7、山大二院病历，证明原告的相关复查事实。证据8、医疗费票据，证明原告支付交城县人民医院住院费、山大二院门诊费、伤残鉴定检查门诊费2986.19元。证据9、交通费票据，证明原告北京、太原鉴定及太原检查产生交通费2411元。证据10、鉴定费票据，证明北京、太原鉴定所产生的17500元鉴定费。证据11、交城县天宁镇北关社区居民委员会出具的证明、交城县自然资源局驻庞泉沟镇长立村出具的证明、庞泉沟镇XXX村民委员会出具的证明，证明周×12017年以来因病医治一直居住在县城大女儿家中。证据12、郭×的工作证明及其2019年7-9月的工资情况，证明其在交城县XX矿上机械厂上班，任维修员职务；孟J的收入证明及其2019年5-10月份的银行工资流水，证明其是山西XXXX生物科技有限公司员工，月工资6000元。
经本院组织质证，被告对原告提交的证据1-3的家庭关系认可，但认为周×1系农户，相关赔偿应按农户标准计算，据了解原告一直在山上居住；对证据4病历资料的真实性认可，但对证明目的不认可，认为《术前讨论记录》已经明确记载“手术指征明确，拟行子宫全切术，附件据探查情况，决定是否保留”。而且，在2017年3月30日的《医患谈话记录》的目前病情及治疗情况中亦明确记载“术式有三种方式（子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术，子宫全切术，根据病人情况及年龄，建议行子宫全切术，双侧附件据术中所见做相应处理）”，对原告切右侧附件是根据术中探明的情况所决定的，而根据《手术记录》记载，手术医生在术中探明原告右侧输卵管积水，根据病者的年龄偏大和输卵管本身有积水的情况，从患者的健康考虑，手术医生决定行子宫切除术加右侧附件切除术，整个过程是没有过错的。被告属于县级医疗机构，难免受限于当时的医疗水平，考虑患者年龄偏大，肌瘤巨大，右侧输卵管积水，为病人做右侧附件切除是符合当时的探明情况，我方的失误之处，是未按相关规定要求患者及家属签署切除右侧附件手术知情同意书，所以，我方应当承担次要责任。在《病理诊断报告单》病理诊断为：右侧卵巢白体、输卵管慢性炎。亦能证明原告是有切除右侧附件的手术指征。白体就是黄体退化后变成白色的结缔组织瘢痕，如果白体有增大就应考虑手术切除，所以，对原告行子宫切除术中根据已探明的右侧输卵管积水情况，术者决定加右侧附件切除手术并没有错误。我方医生所行的手术都是为了避免患者受二次痛苦，同时考虑到患者年龄偏大，左侧卵巢正常，根据当时探明的情况，作出了切除右侧附件的手术是恰当的正确的。我方的失误之处，是未按相关规定要求患者及家属签署切除右侧附件手术知情同意书，应当承担次要责任。另，B超是辅助检查，术中所见是最直观的，术后病历病检提示右侧输卵管慢性炎症，输卵管积水就是炎症的表现方式。患者右侧附件切除后，标本亦让家属查看，当时也对该手术方式没有任何争议，如果术中补签或者术后补签切除右侧附件手术知情同意书，是不会出现今天这样的状态，没有让患者及其家属签字是我方医护人员的疏忽，并不是医护人员的不负责任；对证据5北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书、证据6山西钧衡司法鉴定中心司法鉴定意见书的证明目的有异议，认为被告方应承担次要责任，而不是主要责任；对证据7山大二院的病历不予质证，认为与本案无关联性系治疗右肾积水的病历；对证据8医疗费票据有异议，认为医疗票据中县医院的2587.59元是治疗原告自身疾病说花的费用，与本案无关。山大二院的门诊费用是治疗原告的右肾积水、伴萎缩所花费的，本案无关。同时认为伤残鉴定时的门诊检查费用与本案无关联性，因无法认定是否是鉴定所需要。对证据9交通费票据中原告周×1的认可，其他法院酌情考虑。对证据10鉴定费票据的真实性认可，无异议。对证据11按城镇居民标准计算的证明的真实性不认可，认为2018年8月20日，在交城县人民医院下乡体检时，原告就居住在农村。对证据12郭×的工作证明及其2019年7-9月的工资情况、孟J的收入证明及其2019年5-10月份的银行工资流水不认可，认为与本案无关联性。
本院查明
综上，本院确认如下事实：原告周×1因月经不规律2年被诊断为子宫肌瘤，为此，原告于2017年3月27日--2017年4月7日在被告交城县医疗集团即原交城县人民医院住院治疗11天，共花费医疗费9239.36元（其中自付了2587.59元，其余已由医保报销），住院期间，被告为原告行子宫全切术加右侧附件切除术。
2018年8月12日原告参加被告交城县人民医院下乡体检，体检报告提示右肾积水。2018年9月25日原告在交城县人民医院复查腹部B超提示右肾积水--考虑输尿管梗阻、输尿管狭窄。为此，原告于2018年10月8日--2019年10月17日入住山西医科大第二医院进行治疗。为此，原告认为引起其右肾积水的原因是右侧输尿管梗阻，可能与之前的子宫肌瘤手术有关，系被告医院在手术中违反诊疗规范，手术操作不当，致原告目前的损害后果。
在审理过程中，经原被告双方协商，一致同意委托北京华夏物证鉴定中心对被告在为原告的诊疗过程中是否有过错，该过错与原告目前损害后果是否有因果关系及参与度进行鉴定，2019年7月10日经该中心鉴定，认为:“根据交城县人民医院术前检查、术中探查所见以及术后病理检验，被鉴定人周×1虽然自身患有慢性输卵管炎，但尚未达到手术切除的指征，交城县人民医院为被鉴定人行右侧附件切除术，手术指征不明确。”；“根据医院术前讨论、术前小结以及与被鉴定人所签订的《手术知情同意书》记载，交城县人民医院在术前为被鉴定人拟定的手术方式为子宫全切术，但根据手术单记载，交城县人民医院2017年3月30日为被鉴定人所行手术为子宫全切术加右侧附件切除术，医院所行手术内容与术前讨论、术前小结以及与被鉴定人所签订的《手术知情同意书》中所记载的手术方式不一致，医院在变更手术方式时未能及时向被鉴定人及其家属进行告知，违反了《病历书写基本规范》的相关规定，侵犯了被鉴定人的知情权。”；“……被鉴定人周×12017年3月30日术后没有出现输尿管损伤的临床表现，被鉴定人右侧输尿管狭窄、梗阻发现的时间距手术相隔较长，不具备时间上的紧密联系，被鉴定人输尿管损伤系手术过程中所致依据不足。”；“综合上述分析，交城县人民医院在被鉴定人周×1的诊疗过程中，为被鉴定人所实施的手术内容、病灶切除范围与术前和被鉴定人及其家属签订的《手术知情同意书》中所告知的内容不相符，医院未尽到相应的告知义务，未能征得被鉴定人及其家属的同意，侵犯了被鉴定人及其家属的知情同意权；交城县人民医院为被鉴定人所行“右侧附件切除术”手术指征不明确，交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因。”最后，该中心认定：“交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因。”
原告收到该鉴定意见书后，对该意见书中“被鉴定人输尿管损伤系手术过程中所致，依据不足”的分析意见不认可，要求鉴定机构书面予以答复。针对原告的质询，北京华夏物证鉴定中心于2019年8月27日给出书面答复“1、……依据现有材料，无法证实被鉴定人右侧输尿管狭窄、梗阻的发生与2017年3月30日交城县人民医院对其“子宫全切术加右侧附件切除术”之间存在明确的因果关系，也无法证实其存在发病缓慢、隐匿以及对侧肾脏强大代偿功能因素影响致其没有急性发病症状的观点成立。2、……依据现有材料，我们分析认为被鉴定人周×12017年3月30日术后没有出现输尿管损伤的临床表现，因此本中心并未认定其输尿管狭窄、梗阻为输尿管损伤所致，故无法进一步推断其为何种类型输尿管损伤。”对此答复，双方均无异议。之后，原告申请对其右侧泌尿系病变和右侧附件切除的伤残等级，营养期、误工期、护理期进行鉴定，经协商，原被告双方一致同意在山西钧衡司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年9月30日经该中心鉴定，认定原告周×1的损害构成八级伤残，因损害后果误工期为60-90日，护理期为45-60日，营养期为45-60日。据此，原告变更诉讼请求为：1、撤回关于肾脏损害后果诉讼主张；2、增加关于右侧附件损伤诉讼主张；3、变更诉讼赔偿请求为275405元（各项损失的90%）。
另查，在《术前讨论记录》中记载了被告方四位医师的会诊讨论意见，即“…手术指征明确，可考虑行全子宫切除术，双侧附件据术中探查情况，决定是否保留”；在术前《医患谈话记录》中记载了被告告知原告及其家属，原告目前的病情及治疗情况:“……交代病情，择日手术，术式有三种方式（子宫肌瘤剔除术，子宫次切除术，子宫全切术，根据病人情况及年龄，建议行子宫全切除术，双侧附件据术中所见做相应处理，病人有选择手术方式的权利）”；在术前《妇科手术知情同意书》中手术可能发生的并发症及危险第三项“术中因解剖位置及关系变异变更术式，术中探查周围脏器必要时酌情处理”；在术中《手术记录》中记载有手术经过：“……逐层开腹，探查：子宫增大约18*18*16㎝，左前壁肌瘤15*15*13㎝，底部肌瘤约6*5*4㎝，右侧输卵管积水，根据情况，术者决定行子宫全切术加右侧附件切除术”、手术结果：“术中麻醉满意，病人合作，手术操作困难，工程顺利，尿清，术后血压130/70㎜Ηg,病人安返病房”；在术后送检标本的《病理诊断报告单》记载了诊断结果，即“子宫肌层多发平滑肌瘤，…右侧卵巢白体，输卵管慢性炎”；术后病程亦记录了原告术后8天的住院情况：“患者精神饮食好，无不适等”。
庭审中，被告委托代理人称，其手术医生于****年**月**日在为原告行子宫全切术中，探查到原告右侧输卵管积水，在原告清醒的状态下，术者告知过原告，并征得原告的同意后，术者才决定行子宫全切术加右侧附件切除术。当时没有告知家属，但在手术完成后告知过家属，并且将切下来的标本让患者家属看了之后才送病检的，当时，唯一的漏洞就是没有让患者及其家属签字。
本院认为
本院认为，本案的争议焦点为：1、被告在为原告的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担90%的赔偿责任；2、原告主张的各项合理损失有多少。
（一）、关于被告在为原告的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担90%的赔偿责任。
本院认为，北京华夏物证鉴定中心系具有对法医临床、法医病理鉴定资质的鉴定机构，故其作出“交城县人民医院在被鉴定人周×1的诊疗过程中……医院未尽到相应的告知义务，未能征得被鉴定人及其家属的同意，侵犯了被鉴定人及其家属的知情同意权；交城县人民医院为被鉴定人所行“右侧附件切除术”手术指征不明确，交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因，供法庭裁量参考”的鉴定意见有其合理性。
但本案中，被告针对原告的病情在进行术前讨论中，被告的四位会诊医师已预见到了原告双侧附件的病变，即“…手术指征明确，可考虑行全子宫切除术，双侧附件据术中探查情况，决定是否保留”；在与原告及其家属的术前医患谈话中，被告就原告目前的病情及治疗情况，告知过原告双侧附件有切除的可能，即“…交代病情，择日手术，术式有三种方式（子宫肌瘤剔除术，子宫次切除术，子宫全切术，根据病人情况及年龄，建议行子宫全切除术，双侧附件据术中所见做相应处理，病人有选择手术方式的权利）”；在术前的手术知情同意书中被告亦告知过原告“术中探查周围脏器必要时酌情处理”；在术中的手术记录中明确记载了手术经过，即“……逐层开腹，探查：子宫增大约18*18*16㎝，左前壁肌瘤15*15*13㎝，底部肌瘤约6*5*4㎝，右侧输卵管积水，根据情况，术者决定行子宫全切术加右侧附件切除术”；而且，在术后送检的子宫全切标本、右侧输卵管标本病理诊断为：“…右侧卵巢白体，输卵管慢性炎”。故被告在为原告行子宫全切术中，发现原告右侧输卵管积水，根据当时的实际情况，决定行子宫全切术加右侧附件切除术的作法，并无不当。另，在术中的手术记录中明确记载了手术结果：“术中麻醉满意，病人合作，手术操作困难，工程顺利”；在术后8天的病程中亦记录了原告精神饮食好，无不适，腹部愈合良好，病检报回显示，与术中诊断相符等；在出院前的《医德医风征求意见卡》中亦显示，原告及其家属对被告方的医疗技术表示满意。故上述证据形成证据链后能印证了被告辩解的“在为原告行子宫全切术中，探查到原告右侧输卵管积水，在原告清醒的状态下，术者告知过原告，并征得原告的同意后，术者才决定行子宫全切术加右侧附件切除术。并将切下来的标本让患者家属看过之后才送的病检，当时，我方唯一的漏洞就是没有让患者及其家属签字”理由成立，本院予以采信。
综上，被告作为二甲医院有严谨的行医规程，术者亦是有多年行医经验的医师，在为原告的医疗过程中出现漏洞，理应对自身出现的过错承担一定的责任。本院综合分析认为，被告承担60%的责任，较为合理。
（二）、原告主张的各项合理损失有多少。
本案中，原告在治疗过程中，实际自付了医疗费2986.19元（交城县人民医院住院费2587.59元、山大二院门诊费236.8元、伤残鉴定门诊费161.8元），可以认定；原告在被告处住院治疗的11天，主要是因其自身患有子宫肌瘤疾病而入住的，故对原告主张的住院伙食补助费按每天50元计算较为合理，应为550元（50元×11天）；山西钧衡司法鉴定中心系具有法医临床鉴定资质的机构，故对其作出的“被鉴定人周×1目前情况构成八级伤残，因医疗损害后果误工期为60-90日、护理期为45-60日、营养期为45-60日”鉴定意见，予以确认；原告虽因就医在县城女儿家居住，但其就医前一直在山区农村居住，其收入亦来源于农村（养牛），故原告主张的残疾赔偿金应按山西省2018年“农村居民人均生活消费支出”与“农村居民人均可支配收入”之和计算较为合理，应为125532元（20922元×20年×30%）；原告主张的精神抚慰金酌情考虑9000元，较为合理；对原告主张的营养费应按每天50元计算较为合理，应为2500元（50元×定残后的营养期50天）；结合原告平常在山区从事养牛畜牧业的实际情况，故对原告主张的误工费应按山西省2018年农林牧渔业标准计算较为合理，应为10882.81元（52963元÷365天×定残后的误工期75天）；因原告未能提供医疗机构或鉴定机构原告需两个人护理的医嘱或意见，故对其要求被告承担两个人护理费的主张，本院不予支持；而且原告亦未提供郭×（原告儿子）、孟J（原告女婿）请假及其请假期间工资未发放的证据，故对原告主张的护理费应按山西省2018年居民服务业标准计算一人较为合理，应为6396.30元（46693元÷365天×定残后的护理期50天）；原告主张的2411元交通费确系其鉴定、复查所产生的费用，可以认定；鉴定费系为查明被告诊疗过程是否存在过错、该过错与原告的损害后果是否存在因果关系，以及为查明伤残等级而支付的必要合理费用，故对原告主张的17500元鉴定费，予以确认；因原告母亲系农户，故对原告主张的被抚养人生活费应按山西省2018年农村居民人均生活消费支出计算较为合理，应为11465元（9172元×5年÷4人），综上，原告的各项合理损失共计189223.3元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下:
本案裁判结果
由被告交城县医疗集团于本判决生效后十日内赔偿原告周×1113533.98元（189223.3元×60％）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5431元，由被告承担2226元，原告承担3205元。案件受理费5431元原告已预交。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。
