当事人信息
原告:杨秉东,男,****年**月**日出生,汉族,居民,住山东省济南市。
委托诉讼代理人:孙小虎,山东法冠律师事务所 律师。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司,住所地山东省济南市。
负责人:李森,经理。
委托诉讼代理人:罗贤强,山东文瀚律师事务所 律师。
委托诉讼代理人:王淼,山东文瀚律师事务所 律师。
审理经过
原告杨秉东与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司(太平洋人寿济南公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年5月22日立案后,依法适用简易程序,于公开开庭进行了审理。杨秉东委托诉讼代理人孙小虎、太平洋济南人寿公司委托诉讼代理人王淼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
杨秉东向本院提出诉讼请求:1、判令被告支付保险金20万元并自2018年11月27日起至判决生效之日止按年息6%的标准支付延期赔付的利息;2、诉讼费由被告承担。事实与理由:2002年4月,原告在被告处投保了"长泰安康保险B款"个人人身保险20份,保险期间自2002年4月26日零时起至终身止,保险金额20万元。2002年6月,原告在被告处投保了"长泰安康保险B款"个人人身保险10份,保险期间自2002年6月7日零时起至终身止,保险金额10万元。2018年8月1日,原告因身体不适,前往山东省千佛山医院住院治疗,经诊断为直肠神经内分泌瘤、结肠多发腺瘤。原告病愈出院后,根据保险合同的约定,向被告申请赔付重大疾病保险金20万元,2018年11月27日被告以不属于条款约定的保险责任为由拒绝赔付。现依法提起诉讼,请判决如诉讼请求。
被告辩称
太平洋人寿济南公司辩称,杨秉东所患直肠神经内分泌瘤和结肠多发腺瘤不属于其所投保合同约定保险责任范畴;重大疾病提前给付申请以一次为限,此项给付以人民币10万元为限。
本院查明
经审理,本院认定事实如下:
杨秉东与太平洋人寿济南公司分别于2002年4月25日和2002年6月6日签订个人人身保险投保单,约定杨秉东投保长泰安康B款个人身保险20份和10份,均约定重大疾病提前给付的申请以一次为限,被保险人全部有效保险合同中,此项给付以人民币10万元为限,并在合同中对重大疾病进行释义,指重大疾病为(一)心肌梗塞(二)恶性肿瘤:指由遗传性发生改变并伴有相对自主性生长能力的细胞所构成的新生组织,具有向周围正常组织浸润和向远处器官的转移特性。凡经病例检验确定,符合国家卫生部门公布的“国际疾病伤害及死亡分类标准”,归属于恶性肿瘤的疾病。但下列除外:1、第一期何杰金氏病;2、慢性淋巴性白血病;3、原位癌;4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
2018年8月1日至2018年8月10日,杨秉东因直肠神经内分泌瘤和结肠多发腺瘤入千佛山医院住院治疗。2018年11月27日,太平洋人寿济南公司以不属于条款约定的保险责任为由拒绝理赔。
本院认为
本院认为,本案争议焦点为:1、杨秉东所患直肠神经内分泌瘤和结肠多发腺瘤是否属于保险责任范围;2、杨秉东应获理赔是否以10万元为限。关于杨秉东所患直肠神经内分泌瘤和结肠多发腺瘤是否属于保险责任范围。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。从保险合同约定的重大疾病条款体系上看,除了对恶性肿瘤做了明确释义,还罗列了四种排除在外的肿瘤,该约定比较详细具体,而恶性肿瘤为某类疾病的总称,根据肿瘤所在的器官、部位不同,其种类、名称繁多,保险公司无法在条款中一一列明每项肿瘤的具体名称,故对恶性肿瘤的认定上应当细化为某一种恶性肿瘤。不能由于直肠神经内分泌瘤和结肠多发腺瘤系低度恶性肿瘤就拒绝理赔,保险公司的该主张明显限制了被保险人的权利,这也不符合对格式条款的解释限制,故本院认定太平洋人寿济南公司负有理赔责任。关于杨秉东应获理赔是否以10万元为限,杨秉东与太平洋人寿济南公司先后签订两份保险合同,皆投保长泰安康B款个人身保险,虽然保险合同的解释中均约定重大疾病提前给付申请以一次为限,此项给付以人民币10万元为限。但本院认为,首先该条款系格式条款,其次,如果认定该条款有效,那第二份保险合同的签订就没有必要,而太平洋人寿济南公司在明知与杨秉东存在第一份保险合同的前提下与杨秉东签订第二份保险合同,也属于过错方,故本院对该条款理解为系针对每份合同的限额,而不是杨秉东在太平洋人寿济南公司所有保险合同的限额,因此本院对杨秉东要求太平洋人寿济南公司支付理赔款20万元的诉讼请求予以支持。关于利息损失,杨秉东要求太平洋人寿济南公司自2018年11月27日即拒绝理赔之日起支付利息损失,于法有据,本院予以支持,利率可按全国银行间同业拆借中心公布的贷款利率计算。
依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定,判决如下:
本案裁判结果
中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起10日内支付杨秉东理赔款20万元及利息损失(自2018年11月27日起至实际给付支付,以20万元为基数,按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款利率计算)。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2150元,由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于山东省济南市中级人民法院。