当事人信息

原告:汤少华,男,汉族,****年**月**日出生,住濮阳市华龙区,联系。

委托诉讼代理人:范亚菲,河南英博律师事务所 律师,联系。

被告:中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司,住所地濮阳市华龙区中原东路185号。

统一社会信用代码:91410911676702344T。

负责人:王忠海,该公司经理。

委托诉讼代理人:栾好明,河南琮同律师事务所 律师,联系。

审理经过

原告汤少华与被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2021年5月18日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告汤少华的委托诉讼代理人范亚菲,被告保险公司的委托诉讼代理人栾好明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告汤少华向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告支付原告保险金12560.82元;3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2018年,原告在被告保险公司处投保百万医疗保险,并连续缴纳四年保险费。2021年3月16日原告因烧心住院治疗11天,出院后又多次门诊复查,期间共花费医疗费31604.36元,经医保报销9043.54元,剩余部分按照保险合同约定再扣除10000元免赔额后,应由被告保险公司理赔,原告多次向被告保险公司理赔未果。为维护合法权益,原告诉至法院。

被告辩称

被告保险公司辩称,原告在投保前就患有该疾病,没有履行如实告知的义务,原告起诉被告承担保险责任,不符合保险规定也不符合法律规定,请求驳回原告的诉请。

本院查明

本院经审理认定事实如下:2018年3月13日,原告汤少华作为投保人在被告处为其本人投保“人人安康”百万医疗保险(保单号PWBK201841099105Z00049),并填写了“人人安康”百万医疗保险健康问卷。当日,原告汤少华向被告保险公司交纳了保险费1060元,被告保险公司向其签发了保险单。保险条款约定一般医疗费用补偿为每人保险金额1000000元,给付比例100%,免赔额10000元,恶性肿瘤医疗费用补偿为每人保险金额1000000元,给付比例100%;保险期间自2018年3月14日零时起至2019年3月13日二十四时止。该份保险到期后,原告汤少华于2019年3月14日,在被告处为其本人投保了人保寿险关爱百万医疗保险(保障计划一),并交纳保费884元,保险期间为一年,从2019年3月14日起至2020年3月13日止,年度保险金给付限额为一般医疗保险金20万元,恶性肿瘤医疗保险金20万元,年免赔额1万元。保险合同约定一般医疗保险金包含住院医疗费用和住院前后门急诊医疗费用(住院前7日和出院后30日内,与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用)。2020年3月31日、2021年4月12日,原告汤少华分别向被告保险公司交纳第2期、第3期人保寿险关爱百万医疗保险的保费930元。

2021年3月9日,原告汤少华因间断胸腹部不适,进食后伴疼痛,到濮阳市油田总医院门诊治疗,花费门诊医疗费1361.71元。2021年3月16日,原告汤少华因上述症状入住濮阳市油田总医院治疗,并于同年3月27日出院,住院期间花费住院医疗费19234.91元(已扣除医保统筹支付)、门诊医疗费1016元。出院诊断:1、反流性食管炎,2、CA724升高,3、癌胚抗原CEA偏高。出院医嘱:1、院外清淡易消化饮食,戒烟戒酒,低脂饮食,避免暴饮暴食,少量多餐,养成良好的饮食习惯;2、按时休息,保持生活规律,避免精神及体力过度劳累,避免精神紧张;3、适量活动,避免剧烈运动;4、2周后复诊,复诊时携带出院证,相关检查结果等;5、1月后复查CA724、CEA,如升高,建议完善相关检查,排除肿瘤可能;6、建议骨科就诊;7、如有不适及时就诊。2020年4月6日、20日,原告到濮阳市油田总医院复诊花费门诊医疗费共计688.57元。同年5月6日,原告再次到濮阳市油田总医院治疗,花费门诊医疗费259.63元。

现原告向被告索赔保险金,被告保险公司辩称原告汤少华通过电子投保方式进行了投保,在保险单告知事项“是否还有以上未列明的疾病”一项中保单显示勾选为“否”,并以其在既往病历中发现原告汤少华反酸烧心8年,原告投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付,双方形成纠纷。

上述事实,有当事人陈述、投保单、缴费发票、保险合同、住院病历(部分)、医疗费票据等证据在案证实。

本院认为

本院经审理认为,本案系人身保险合同纠纷。原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示内容不违反法律、法规的强制性规定,应为有效合同。双方均应当按照合同行使权利、履行义务。本案争议焦点为投保时,投保人是否履行如实告知义务,被告据此拒绝赔付保险金是否于法有据。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭……”虽然涉案保险合同中,原告健康告知栏在投保人一栏中,被告书面询问是否患有“是否还有以上未列明的疾病”一项中保单显示勾选为“否”,但投保人的如实告知义务应限于保险人询问的疾病,原告病历中显示的反酸烧心8年,一非确诊的某种疾病,二非被告书面询问的具体健康事项,故被告以原告投保时未如实进行健康告知为由拒绝承担保险责任,于法无据,本院对其辩称意见,不予采纳。原告在保险期间内被诊断为“反流性食管炎”,并为治疗该病花费医疗费,属于涉案保险责任范围,按照保险合同约定,一般医疗保险金包含住院医疗费用和住院前后门急诊医疗费用(住院前7日和出院后30日内,与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用),因此,被告保险公司应赔付原告保险金12301.19元(1361.71元+19234.91元+1016元+688.57元-免赔10000元=12301.19元)。关于原告主张的****年**月**日出生的门诊医疗费259.63元,因不属于保险责任范围(即住院前7日和出院后30日内),本院不予支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下:

本案裁判结果

一、被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告汤少华保险金12301.19元;

二、驳回原告汤少华的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费57元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。

如不服本判决,可以自判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或代表人的人数提出副本,上诉于河南省濮阳市中级人民法院。

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