当事人信息
原告：钟娇，女，汉族，****年**月**日出生，住广东省阳西县。 原告：徐胜吕，男，汉族，****年**月**日出生，住广东省阳西县。 原告：徐快，男，汉族，****年**月**日出生，住广东省阳西县。 原告：徐侠，女，汉族，****年**月**日出生，住广东省阳西县。 以上四原告共同的委托诉讼代理人：黄应达，男，汉族，****年**月**日出生，户籍所在地广东省阳西县之一，经常居住地广东省阳西县。 被告：阳西县人民医院，住所地：广东省阳西县人民大道151号。 法定代表人：洪家文，该院院长。 委托诉讼代理人：叶秀存，该院职工。 委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所 律师。
审理经过
原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠与被告阳西县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐快及四原告共同的委托诉讼代理人黄应达，被告阳西县人民医院的委托诉讼代理人周继华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等共款603092.06元；2、本案诉讼费及其他相关费用由被告承担。事实和理由:2016年8月22日，徐崧到阳西县人民医院外二科入院治疗，于2016年9月8日出院，住院过程中造成徐崧右下肢缩短5cm的医疗事故。根据阳江市医学会出具的阳江医鉴[2017]03号《医疗事故技术鉴定书》第九点结论，该事故属于三级丙等医疗事故，医方负主要责任。2017年11月29日，徐崧再次到阳西县人民医院进行二次康复治疗，2017年12月31日出院，共住院33天。出院医嘱诊断为右股骨隆间骨折术后畸形愈合，处理意见：1、不适随诊；2、适当行右髋关节功能锻炼；3、避免过度曲髋屈膝活动；4、住院期间留陪人一人；5、建议休息半年；6、加强营养支持。本次事故造成原告的损失有：1、医疗费42620.69＋49932.51＝92553.2元；2、营养费10000元；3、住院伙食补助费3300元；4、误工费34380元；5、护理费3300元；6、后续治疗费20000元；7、残疾赔偿金183145.6元；8、精神损害抚慰金101747.6元；9、被扶养人生活费154511.8元；10、残疾辅助器具费153.85元。合共603092.05元。
被告辩称
被告阳西县人民医院辩称,一、阳江市医学会出具的阳江医鉴[2017]03号《医疗事故技术鉴定书》不客观，认定医方承担主要责任没有考虑到医学的风险性。患者徐崧的骨折是明确的，医方给予手术治疗符合诊疗常规。本案患者的骨折术后，由于骨折端长期不愈合，造成断端向上移位，是手术并发症，该因素鉴定专家应当予以考虑。二、答辩人诉请的赔偿项目部分超过法定赔偿范围，依法不应当支持：1、医疗费，根据原告提供的医疗费票据，原告自付部分为41303.53元，医保报销部分不属于原告的实际损失，不应当在本案中主张，原告请求将医保报销部分一并作为损失请求医方赔偿，没有法律依据。且我院为患者垫付了医疗费20464.49元，应当在案件中一并处理；2、营养费，没有相关的医嘱依据；3、住院伙食补助费，对计算标准无异议，对与本案的关联性有异议；4、误工费，该项目计算的是评残之前的误工，应按住院天数计算。对于原告请求从2016年9月8日计算至2017年9月22日，没有相关医嘱及误工损失的证明，不应当支持。而第二次住院及康复期间的误工费，按照原告意见已由《医疗事故技术鉴定书》出具了伤残等级，不应当再另行计算误工费，原告的请求属重复计算损失；5、护理费，对计算标准有异议，且原告未提供护理人员的实际损失证明；6、后续治疗费，并未实际发生，不属于损失；7、残疾辅助器具费，对原告提供的阳江大参林连锁药店出具的销售小票三性没有异议；8、残疾赔偿金，应当根据被告申请的伤残鉴定确定的结果计算；9、被扶养人生活费，原告仅提供徐侠的《残疾人证》请求计算被扶养人生活费，但残疾证的残疾等级与劳动能力鉴定适用的鉴定标准并不相同，不能将两者予以等同；10、精神损害抚慰金，原告请求过高。三、我方认可广东经纬司法鉴定所出具的鉴定意见书，同意承担41%到60%的赔偿责任，我方认为医方对徐崧造成的损害后果仅限于人体九级伤残。综上，答辩人恳请法院在查明事实的基础上依法判决。
本院查明
本院经审理认定事实如下：2016年8月22日，患者徐崧因“跌倒致伤右髋部及腕部疼痛并活动障碍4天”到阳西县人民医院住院治疗。2016年8月23日，医方对徐崧行右股骨粗隆间骨折切开复位钢板内固定术。2016年9月8日，徐崧出院，出院诊断为：1、右股骨粗隆间骨折；2、右桡骨远端骨折，出院医嘱为：1、右下肢功能锻炼；2、注意休息，不适随诊。共住院17天，住院期间用去医疗费41252.79元（包括门诊治疗费119元）。出院后，徐崧因伤情需要分别于2017年1月9日、3月28日、11月27日到阳西县人民医院门诊治疗，用去医疗费399元、548元、414.5元，合共1361.5元。2017年11月29日，徐崧再次到阳西县人民医院住院治疗。2017年12月1日，医方对徐崧行右股骨内固定材料取出术、右髋关节粘连松懈术、右侧全髋关节置换术。2017年12月31日，徐崧出院，出院诊断为右股骨粗隆间骨折术后畸形愈合，诊断证明书中处理意见一栏为：1、不适随诊；2、适当行右髋关节功能锻炼；3、避免过度曲髋屈膝活动；4、住院期间留陪人一人；5、建议休息半年；6、加强营养支持。共住院33天，用去医疗费49851.22元（尚未支付）。 2017年7月26日，阳西县卫计局委托阳江市医学会就阳西县人民医院对徐崧的诊疗过程中是否违反相关医疗卫生法规、是否存在过失等作医疗事故技术鉴定。2017年9月22日，阳江市医学会出具阳江医鉴[2017]03号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医方负主要责任。 案件审理过程中，本院根据被告阳西县人民医院的申请，依法委托广东经纬司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定、广东漠江法医临床司法鉴定所对徐崧进行伤残等级评定，中山大学法医鉴定中心对原告徐侠进行劳动能力鉴定。被告阳西县人民医院就医疗损害鉴定预付了鉴定费18516元，就伤残等级评定预付了鉴定费3050元。 2019年7月26日，广东经纬司法鉴定所作出粤纬司鉴所【2019】司鉴（医）字第123号《司法鉴定意见书》，对本医案分析如下： 四、分析说明 （一）、关于诊断及治疗方式的选择 根据送检材料,被鉴定人徐崧因跌倒致右髋部及腕部疼痛并活动障碍4天于2016年08月22日到医方诊治,查体示右下肢外旋短缩畸形,可扪及骨擦感,Ｘ线示右股骨粗隆间骨折,结合病史,诊断为“右股骨粗隆间骨折”,诊断明确,依据充分。入院后予完善相关检查,如血、尿常规,肝、肾、心功能,血糖测定,××、ＨＩＶ测定,凝血功能等,排除手术禁忌,并行右股骨粗隆间骨折切开复位钢板内固定术,医方上述行为符合诊疗常规。 （二）、关于手术方式的选择 根据送检材料,被鉴定人徐崧的损伤为股骨粗隆间粉碎性骨折,对位对线差,在手术方式的选择上,医方应结合其自身条件（老年人）,股骨粗隆骨折后股骨头易缺血坏死,骨折愈合相对困难等诸多因素,为其提供可能更优选的手术方式,如PFNA（交锁髓内钉）固定粗隆间骨折或人工假体置换术,亦未就各种手术方式对患者进行详尽的告知,医方的诊疗行为存在不足。 （三）、关于术后的康复指导 对比2016年08月26日术后第3天、2017年01月09日的X光片,可见骨折端复位欠佳,股骨颈短缩,并且由于患者骨折的具体情况,造成其内固定不稳固,因此,在骨折愈合和康复的过程中,需要特别关注,但是医方在术后的诊疗行为不完善,没有制定具体的康复计划,没有对患者何时可下床,如何进行功能锻炼,何时复查X光片等进行充分的告知,影响到医方对患者骨折愈合情况的及时判断和及时调整诊疗计划,进而影响到患者骨折的恢复,医方行为存在不足。 综上,被鉴定人徐崧第一次术后出现双下肢不等长,是由于其右股骨粗隆间骨折愈合不良,断端嵌插及移位（股骨颈短缩）所致,究其原因有以下几点:1.患者年龄大,在本纠纷发生时已经63岁,骨折愈合相对困难;2.手术复位欠佳和内固定不稳固,不利于骨折（骨痂）的正常生长和康复;3.手术本身存在愈合不良的客观因素;4.医方的术后康复指导不力;5.患者自身体质原因。依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平,医方阳西县人民医院对被鉴定人徐崧实施检查及诊疗的过程中存在不足,其诊疗行为与被鉴定人徐崧术后双下肢不等长的后果存在因果关系。考虑到患者的骨折是由于其自身原因所致,同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性,依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三）,原因力为同等因素,建议参与度为41-60%（供法庭参考）。 鉴定意见：1、医方阳西县人民医院对被鉴定人徐崧实施的诊疗过程中存在过错。2、医方阳西县人民医院的诊疗行为与被鉴定人徐崧术后双下肢不等长的后果存在因果关系,原因力为同等因素,建议参与度为41-60%（供法庭参考）。 2019年8月9日，原告以上述鉴定结论违背客观事实、缺乏科学性等为由向本院提出书面异议。2019年9月5日，广东经纬司法鉴定所函复本院，载明：“1、关于年龄。被鉴定人的身份证号为4417211954××××××××，与本次医疗损害鉴定相关的最后一次住院是2017年12月，我所表述63岁并无不当之处，并且鉴定意见书提及的‘患者年龄大，在本次纠纷发生时已经63岁，骨折愈合相对困难’，相对于61岁还是63岁，并无区别；2、关于自身体质。每个人对于损伤的恢复有内源性和外源性的原因，……，自身体质对于损伤的恢复必然有关，具体到本案患者的骨折恢复情况较之正常同龄人是相对较差的，因此，鉴定意见书提到了自身体质问题；3、关于参与度。参与度的评估除了要考虑医方行为不当原因导致的后果外，还应当考虑患者自身原因有否影响，我们说的同等责任，并非是指医方与患者同时存在过错，而是在考虑医方不当的同时也考虑到患者自身原因，具体到本案，患者年龄大、骨折愈合不良、自身体质因素等所造成的影响是不可忽略的重要原因，这些原因是客观存在的。”。 2019年12月6日，广东漠江法医临床司法鉴定所出具粤漠司鉴所【2019】临鉴字第527号司法鉴定意见书，其中载明：“……二、伤残鉴定时机。第一次手术内固定治疗：右股骨粗隆间骨折诊断明确后于2016年8月23日行骨折内固定术，术后遗留骨折端愈合不良，于2017年9月22日（术后13个月）经阳江医学会作医疗事故技术鉴定。第二次手术治疗：右股骨粗隆间骨折内固定手术后，骨折端愈合不良，于2017年12月1日施行右侧全髋关节置换术。医学会医疗事故技术鉴定后至第二次手术前这一时段进行伤残程度评定为适宜时段；三、伤残程度评定。右股骨粗隆间骨折手术内固定术后至医学会检查日已13个月，遗留骨折愈合不良，右下肢比左下肢（健侧）短缩5cm（摘录阳江医学会现场体检情况），……。”。 鉴定意见：徐崧右股骨粗隆间骨折内固定术后，遗留右下肢短缩5cm，评定为人体损伤九级伤残。 徐崧因医疗事故受伤致一个九级伤残，参照《中华人民共和国国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》（附录B：多等级伤残的综合计算方法）的规定，其伤残赔偿指数应确定为20%。 2019年10月22日，中山大学法医鉴定中心来函本院，表示受理关于徐侠劳动能力鉴定的申请并要求被鉴定人徐侠在函件载明的鉴定时间到其中心进行鉴定。2020年6月17日，四原告向本院提交一份《关于拒绝对徐侠劳动能力鉴定申请》，明确表示拒绝配合进行针对徐侠劳动能力的司法鉴定。2020年7月9日，中山大学法医鉴定中心函复本院，就该案予终止鉴定。 另查明，徐崧于****年**月**日出生，于2019年4月13日死亡，生前属非农业家庭户口，事故发生前在阳西县良润塑料厂从事保安工作，月工资收入1800元。原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠分别系徐崧的妻子、儿子、女儿。因徐崧在诉讼过程中死亡，钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠作为徐崧的法定继承人于2019年8月7日向本院提出申请，请求作为本案原告参加诉讼。2019年8月8日，本院裁定准许钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠替代徐崧作为本案原告参加诉讼。
本院认为
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于患者徐崧的医疗损害已由本院依法委托具备鉴定资质的广东经纬司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》程序合法，鉴定意见正确，本院应予采信。虽然原告对该《司法鉴定意见书》提出异议，但鉴定机构已就原告的异议书面复函本院并作出合理解释，且原告也未能提供任何证据证明该鉴定结论明显依据不足，或存在不能作为证据使用的其他情形，故本院对原告的异议不予采信。根据司法鉴定部门出具的鉴定意见，医方在对患者徐崧的诊疗行为中存在过错，且诊疗过错行为与患者徐崧术后双下肢不等长的后果存在因果关系，原因力为同等因素。因此，被告阳西县人民医院应当对造成徐崧的伤残后果承担相应的侵权责任。现原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠作为受害人徐崧的近亲属请求被告阳西县人民医院承担侵权赔偿责任，依法应予支持。原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠请求被告赔偿的经济损失应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和计算方法，并参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算赔偿数额。原告请求赔偿的数额确定如下：1、医疗费，徐崧因本次就诊产生的医疗费用为92465.51元（包括门诊治疗费1560.5元），该事实有原、被告提供的医疗病历资料、医疗发票等证据证实，应予认定。对于被告辩称原告主张的医疗费中部分款项为医保统筹支付，原告并未实际支出，应当予以扣减的问题。徐崧虽然已在城镇居民基本医疗保险中报销了部分医疗费用，但不能据此减轻被告的赔偿责任，医保基金支付数额亦不能冲抵被告的赔偿数额，故被告的上述抗辩意见，本院不予采纳；2、后续治疗费，原告主张后续治疗费20000元，但未能提供医嘱或司法鉴定意见书予以证明，且徐崧已经死亡，不存在进行后续治疗的现实情况，对该项赔偿请求，本院不予支持；3、住院伙食补助费，原告因伤住院治疗合共50天，故住院伙食补助费应按100元/天住院50天计算为50×100＝5000元。现原告请求赔偿3300元，系其自行处分民事权利的行为，依法应予准许；4、营养费，应根据原告的受伤程度参照医嘱确定，现原告主张营养费10000元过高，本院酌定赔偿1000元为宜；5、误工费，徐崧在事故发生前从事保安工作，月收入1800元，误工时间应为第一次入院治疗至死亡前一天（2019年4月12日）即963天，其误工费应计算为1800÷30×963＝57780元。同理，原告请求赔偿34380元，本院应予准许；6、护理费，徐崧住院期间的护理人数应按医嘱确定为1人，并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天计算，故护理费应计算为150元×50天×1人＝7500元。同理，原告请求赔偿3300元，本院应予准许；7、残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，残疾赔偿金应包括被扶养人生活费。⑴残疾赔偿金，应根据徐崧的伤残等级按照全省城镇居民人均可支配收入42066元/年自定残之日起计算15年7个月为42066×（15+7/12）×20%＝131105.7元；（2）被扶养人生活费,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，原告主张徐侠系徐崧生前应当承担扶养义务的人，其仅提供徐侠的《残疾人证》予以证明，但拒绝配合对徐侠的劳动能力进行鉴定。由于《残疾人证》是认定残疾人残疾类型、等级的合法证件，但不能作为认定徐侠丧失劳动能力的证据。故原告请求被告赔偿被扶养人生活费，证据不足，本院不予支持。以上（1）、（2）项合计为131105.7元；8、残疾辅助器具费，原告请求赔偿残疾辅助器具费153.85元并提供相应的销售小票予以证明，结合徐崧的伤情与伤残鉴定结论，被告在庭审中亦对该小票证据的三性无异议，本院应予支持；9、精神损害抚慰金，徐崧因本次医疗事故致九级伤残确实会对其身体和心理带来一定的伤害，故原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，依法应予支持，但应根据侵权人在事故中的过错程度及当地的平均生活水平等因素考虑。现原告请求101747.6元过高，本院酌定8800元为宜。以上1-8项赔偿款合计265705.06元。根据《司法鉴定意见书》的意见，阳西县人民医院的诊疗过错行为与患者徐崧术后双下肢不等长的后果存在因果关系，原因力为同等因素，建议参与度为41%-60%。结合本案的实际情况，本院确定由被告按照55%的责任比例予以赔偿为宜。因此，被告应承担的损害赔偿份额为265705.06×55%＋8800＝154937.78元，扣减原告尚未实际支付的医疗费49851.22元，尚应赔偿105086.56元给原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠。对于被告主张其因申请对徐崧的伤残等级进行鉴定所垫付的鉴定费3050元应按责任比例承担的问题。该项费用是徐崧因评残需要所产生的费用，应属赔偿范围，即被告应当承担的赔偿份额为3050×55%＝1677.5元。现被告先行垫付3050元，多出部分3050-1677.5＝1372.5元应当在赔偿总额中予以扣减，即被告尚应赔偿105086.56-1372.5＝103714.06元。 综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：
本案裁判结果
一、限被告阳西县人民医院在本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等共款103714.06元给原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠； 二、驳回原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9830元，减半收取计4915元，由原告钟娇、徐胜吕、徐快、徐侠负担3728元，被告阳西县人民医院负担1187元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。
审判人员
审判员 曾纪雄
裁判日期
二〇二〇年九月四日
审判辅助人员
法官助理许彤彤 书记员赖宏华
