当事人信息

原告:路延伟,男,****年**月**日出生,汉族,住汝州市。

委托诉讼代理人:芦艺博,河南龙云律师事务所 律师。

被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司,住所地:平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际,统一社会信用代码:91410400735531080F。

负责人:张晓波,系该公司经理。

委托诉讼代理人:丁起中,河南物华律师事务所 律师。

审理经过

原告路延伟诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2021年6月16日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人芦艺博,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。

原告诉称

原告路延伟向本院提出诉讼请求:请求判令被告支付保险金100000元并退还2020年、2021年两期保费11240元。事实和理由:原告路延伟是被告保险合同号410081710560894的被保险人,保险期间为:2018年1月1日零时起至终身止。被保险人路延伟于2019年9月24日被汝州市第一人民医院诊断为哮喘-慢阻肺重叠综合症并住院治疗。被告拒不赔付故诉至法院。

被告辩称

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称,原告向我公司理赔时我公司告知需要进行鉴定或者复检,以确认其是否符合同9.1.36第一项和第二项,原告拒绝,又根据原告提供资料,被告认为其已不符合该条三四项的理赔条件。

本院查明

根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2017年11月5日原告路延伟之妻魏佩佩和中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订了保险单号为410081710560894的人身保险合同,投保人为魏佩佩,被保险人为原告路延伟。原告投保了《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)》,每期保费5620元。保险期间为:2018年1月1日零时起至终身止。基本保险金额100000元,并同时附加投保《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)》,约定保险金额为主险合同的有效保险金额。该合同2.3保险责任条款约定:若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,按本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同及附加合同同时终止。该合同约定定义的重大疾病是指被保险人在本主险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。9.1.36严重哮喘被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态,并满足以下标准中的两项或两项以上标准:(1)运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促;(2)长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形;(3)在家及在静息状态下需要吸氧;(4)持续的每天服用类固醇药物(至少持续6个月以上)。保险合同履行期间,原告路延伟于2019年9月24日被汝州市第一人民医院诊断为哮喘-慢阻肺重叠综合征并住院治疗,长期医嘱单显示:氧气吸入,出院医嘱显示:需要长期规范化的治疗;原告后于2020年11月3日被汝州市人民医院诊断为支气管哮喘并住院治疗,出院医嘱显示:继续院外口服药物治疗、家庭间断吸氧治疗。出院后原告继续服用类固醇药物至2021年6月26日。投保人魏佩佩于2020年2月27日、2021年2月22日分别缴纳保费5620元,共计11240元。另,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司接受原告的理赔申请,自愿承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司本涉案保险合同相应的权利和义务。

上述事实,有人身保险保险单、住院病历、住院结算单及当事人陈述予以证实。

本院认为

本院认为,原告路延伟之妻魏佩佩和中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的保险合同,是当事人真实的意思表示,不违返法律规定,合法有效,当事人应按合同履行。现原告路延伟所患疾病需要吸氧,并持续的服用类固醇药物,符合保险合同约定的重大疾病中严重哮喘的情形,属保险责任范围,被告应当按合同约定履行保险责任,向原告支付100000元保险金。原告路延伟于2019年9月24日被诊断为哮喘-慢阻肺重叠综合征,当时已符合被确诊初次发生合同约定的重大疾病,主险合同及附加合同同时终止,合同终止后收取的保险费应当返还,故原告要求被告退还2020年、2021年两期保险费11240元的诉讼请求,本院予支持。被告辩称事由,因证据及法律依据不足,本院不予采纳。综上所述,依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定,判决如下:

本案裁判结果

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付原告路延伟保险金100000元,并退还原告路延伟保险费共计11240元。

案件受理费2548元,减半收取1274元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

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