职业病问题日益严重，引起社会的广泛关注，要是觉得自己得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。接下来由华律网的小编为大家整理了一些关于这方面的知识，欢迎大家阅读!
职业病鉴定申请书
用人单位：___________
联系人：______________
联系电话：____________
劳动者：______________
姓名：_______________
性别：________________
出生：________________
年月：________________
身份：______________
证号码：_____________
照片：________________
劳动者：_____________
住址：_______________
电话：_______________
邮编：_______________
用人单位：___________
名称：________________
联系人：_____________
地址：___________________
及经济类型：_____________
电话：___________________
机构：___________________
代码：___________________
邮编：___________________
职业病：___________________
危害因素接触情况：________
职业病：___________________
危害因：___________________
素名称：___________________
接触：___________________
年限：___________________
临床表现和就诊情况：____
申请：___________________
诊断：___________________
职业病：___________________
种类：___________________
□尘肺□职业性皮肤病
□职业性放射性疾病□职业性眼病
□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病□职业性肿瘤
□生物因素所致职业病□其他职业病
备注
承诺
声明
1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章)：
申请日期：年月日
以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。
