【范文一：复印病历委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：______... 想要了解更多关于复印病历委托书是怎样的的知识，跟着华律网小编一起看看吧。
【范文一：复印病历委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________(签字手印)
受委托人签名：____________(签字手印)
____________年______月______日
【范文二：复印病历委托书】
委托人(患者本人)：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名：____________(手印)
____________年______月______日
以上就是小编为您整理的相关资料，通过上述内容我们对这些问题有了更进一步的了解。如果您情况比较复杂，华律网也提供律师在线咨询服务，欢迎您前来进行法律咨询。
