甲方(遗赠人，家属)：性别：出生日期：地址：身份证号码：乙方(受赠人)抚养者)：性别：出生日期：地址：身份证号：甲方愿意遗赠乙方在本合同第一条规定的个人财产，并且由乙方承担抚养甲方的义务，乙方愿意承担抚养甲方的义务，并愿意接受甲方遗赠的财产。关于遗产抚养费的问题，经协商一致，在平等、自愿的基础上，达成以下协议：各方遵守：第一条甲方的下述个人财产在甲方死亡后，赠与乙方：(1)房产：(2)机动车辆：(3)存款：(4)其他财产：第二条乙方承担抚养义务的约定，甲方的责任由甲方承担，穿衣、住、行、医、养、养等养育义务，抚养义务是指照料生活、经济援助、精神安慰。
具体是：饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，在饮食方面要照顾甲方年龄和习惯。日常安排：保证甲方四季穿着安全，衣物、被褥整齐、经常清洗。与此同时，乙方每月10日前支付甲方生活费用元。就医安排：甲方有病要及时就医，住院等医疗费用由乙方承担。并于每月10日前向甲方支付医疗补助费元。其它安排第3条遗赠财产的转让乙方在甲方生前不能将其转让，处置甲方个人财产，乙方应在甲方死亡后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。
如不需要办理产权转让手续，乙方占有即视为已经取得了遗赠财产。第4条保管、管理和维护遗产第五条丧葬事务处理及费用承担甲方过世后丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和习俗，办理丧葬事务。办丧葬事宜，甲方先付丧葬费，乙方在死亡后遗留的财产中支付，不足部分由乙方承担。第6条遗产抚养费协议的实施，甲、乙双方商定，指定村民委员会(居民委员会)对本协议书进行监督。
第7条合同解除之日，双方可协商解除本协议；一方无正当理由拒绝履行本协议内容，另一方可解除本协议。如乙方在甲方生前未经乙方同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设定抵押物等)，甲方有权解除本协议。第8条违约责任甲方对遗赠的财产进行单方处理，导致本协议被解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；乙方无故不履行造成本协议解除的，其所继承的财产不得被返还，已支付的扶养费也不退还。第9条本协议自签署之日起生效，经公证机关确认。第10条本协议一式三份，具有同等法律效力；双方各持一份，并由市公证处办事处保存。
第11条本协议如有未尽事宜，双方协商解决。A(签字)：乙方(签名)：签定日期：关于遗赠扶养协议中的条款，不能由遗赠人单方面拟订具体内容，抚养义务不必由当事人指定，抚养人不必承担，若不愿接受遗赠，又不愿承担任何抚养义务，都不能形成遗赠抚养协议。扩展阅读：如何办理抚育协议公证？遗产抚养费如何取消？遗产抚养费协议优于遗嘱继承吗？
《继承法》第二十一条遗嘱继承或者遗赠附有义务的，继承人或者受遗赠人应当履行义务。没有正当理由不履行义务的，经有关单位或者个人请求，
人民法院可以取消他接受遗产的权利。
