反诉人(本诉被告)：(自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码)委托代理人：(若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所)被反诉人(本诉原告)：(参照反诉人的写法)反讼请求：1、请求的理由：(主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等)2、提供的证据：(1)证据之一：1)名称或编号：2)内容、性质及来源
3)证明对象
(2)证据之二：3、请求的依据：(主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等)此致__人民法院年月日(签名或盖章)
最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释第二百七十七条
告诉才处理和被害人有证据证明的轻微刑事案件的被告人或者其法定代理人在诉讼过程中，可以对自诉人提起反诉。反诉必须符合下列条件：(一)反诉的对象必须是本案自诉人;(二)反诉的内容必须是与本案有关的行为;(三)反诉的案件必须符合本解释第一条第一项、第二项的规定。反诉案件适用自诉案件的规定，应当与自诉案件一并审理。自诉人撤诉的，不影响反诉案件的继续审理。
