刑事自诉案件起诉状范本自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)被告人：(同上)案由：(罪名)诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：此致***人民法院自诉人：XXXX年XX月XX日
最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释第二百六十二条
自诉状应当包括以下内容：(一)自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;(三)具体的诉讼请求;(四)致送的人民法院和具状时间;(五)证据的名称、来源等;(六)证人的姓名、住址、联系方式等。对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。
